Hyperthyreóza koček

Články

Multisystémové onemocnění způsobené nekontrolovanou produkcí thyroidních hormonů je ve vyspělém světě považováno za nejčastější endokrinopatii koček. Vazba hormonální poruchy na stáří a veliká variabilita příznaků činí onemocnění méně dobře jednoznačně klinicky rozpoznatelné, proto byl celkový tyroxin začleněn do doporučeného celkového laboratorního profilu u koček. I přesto však na našem pracovišti je hyperthyreóza z hlediska četnosti diagnostikovaných případů až na druhém místě za cukrovkou.

Etiopatogeneze

Výskyt choroby je charakteristický pro vyšší věk s mediánem 13 let, pouze 5% diagnostikovaných hyperthyreózních koček bylo mladších 8 let. Vázba na pohlaví nebyla prokázána. Výraznější rezistence k onemocnění je pravděpodobná u siamských a himalájských plemen.

Příčinou excese T4, T3 hormónů je nejčastěji adenomatózní hyperplazie thyroidei (multinodulární adenomatózní hyperplazie), přibližně 20% koček má nález pouze jednostranný (adenom). Radionuklidové zobrazovací studie štítné žlázy (Technicium 99m) ukázaly, že 3-5% thyreotoxických koček má ektopicky uloženou hyperthyroidní tkáň v předním mediastinu. Karcinom štítné žlázy se vyskytuje u thyretoxikóz maximálně do 5%.

Přímá patogeneze není zatím známá. Byly identifikovány tyto rizikové faktory vzniku:

1) Krmení konzervovanou stravou, nedostatečný nebo naopak přehnaný obsah iodu v potravě, krmná příměs sójových bobů (sójové isoflavonoidy), bisfenol A pronikající z obalu do potravy.

2) Vyšší výskyt byl zaznamenán u koček, které vykonávaly potřebu do granulovaných savých směsí (kočkolit).

3) Genetická výbava může být pravděpodobně dalším důležitým bodem vzniku. V místech folikulární hyperplazie thyroidei byla indentifikována mutace onkogenu c-ras, zodpovědné za nekontrolovatelný růst tkáně. Dále byla zaznamenána zvýšená exprese G proteinů v mechanismu signální trandukce (stimulují růst a diferenciaci).

Klinika

Tato endokrinopatie má velice pestré klinické příznaky a většinou se skrývá za různými dalšími nemocemi. Obecným typickým příznakem je ztráta hmotnosti. Hubnutí je výrazné i přes zvýšený apetit. Ztráta hmotnosti se současnou viditelnou žravostí je velmi silným anamnestickým vodítkem.

Tato endokrinopatie má velice pestré klinické příznaky a většinou se skrývá za různými dalšími nemocemi. Obecným typickým příznakem je ztráta hmotnosti. Hubnutí je výrazné i přes zvýšený apetit. Ztráta hmotnosti se současnou viditelnou žravostí je velmi silným anamnestickým vodítkem.

Polydipsie a polyurie je dalším z nejčastěji popisovaných projevů. Souvisí s vyšší renální perfúzí a následným snížením osmotického dřeňového gradientu. U lidí se předpokládá i psychogenní složka problému. Vzhledem k tomu, že hyperthyreóza je vázana na vyšší věk, často se vyskytuje souběžně s určitým stupněm ledvinného selhání. Málo koncentrovaná moč

ztrácí přirozenou baktericidnost a dalším častým problémem jsou močové infekce (pozitivní nález u 12-22% hyperthyreózních koček).

Zvracení je časté, předpokládá se vliv hltavého příjmu potravy působící akutní distenzi žaludku. Průjmové epizody se objevují v souvislosti se zkráceným tranzitním časem zažitiny střevem následkem hypermotility, navíc vysoká hladina thyroidních hormonů inhibuje produkci pankreatických enzymů.

Vzhled srsti působí zanedbaným dojmem a relativně často se setkáváme i s alopetickými ložisky způsobenými nadměrným vylizováním. Posledním často uváděným anamnestickým příznakem je abnormálně zvýšená aktivita.

Méně častými projevy změny v chování je zvýšená nervozita, někdy ústící až v agresivitu.

Ale v celkovém pohledu je také možná dominance slabosti a apatie.

Setkáváme se ale také s případy se sníženou chutí k jídlu nebo přímo anorexií.

Většina postižených koček má palpovatelnou mírně pohyblivou masu v oblasti štítné žlázy (až 90 %). Prohlédnout se musí celá oblast okolí průběhu průdušnice. Vzácně se hyperthyroidní tkáň může vyskytovat v předním mediastinu, kde je palpačně nedostupná.

K rozpoznání zvětšené štítnice může napomoci oholení ventrální části krku před vlastní důkladnou palpací krční části průdošnice. Toto je důležité hlavně u dlouhosrstých neopečovávaných koček, ale může napomoci i u krátkosrstých, často nám malý abnormální uzlík při vyšetření unikne. Normální štítná žláza má zhruba poloviční velikost zdravé popliteální mízní uzliny a je obvykle nerozpoznatelná.

Tepová frekvence postižených koček dosahuje minimálně 240/min. Pulsové anomálie se objevují v souvislosti s postižením srdečního svalu. Thyreotoxická kardiomyopatie se nejčastěji prezentuje hypertrofickou formou (HCM). Dilatační kardiomyopatie (DCM) se vyskytuje vzácněji. Klinika je odvislá od závažnosti srdečního postižení. Nejčastěji se setkáváme s tachykardií, provázenou srdeční palpitací, cvalovým rytmem, srdečními šelesty a pulsovým deficitem. Dyspnoi a tachypnoi spolu s vlhkými plicními šelesty pozorujeme až v souvislosti se srdečním selháním presentujícím se otokem plic, eventuelně ztemnělými srdečními šelesty u stavů s výraznější pleurální efúzí.

RTG dutiny hrudní upřesní klinický nález (otok plic, pleurální efúze, velikost srdečního stínu). Sonografické vyšetření je nejdůležitější součástí kardiologického vyšetření (HCM – levostranná ventrikulární hypertrofie, zesílení intervertebrálního septa, dilatace levé předsíně a komory, hyperkontraktilita myokardu; DCM subnormální myokardiální kontraktilita, značná ventrikulární dilatace). HCM je obvykle reversibilní po stabilizaci thyreotoxikózy, naopak DCM má infaustí prognózu .

Systémová hypertenze (výsledek silné beta adrenergní aktivity a aktivace reninangiotenzin aldosteronového systému) mívá často dlouhý subklinický průběh až do náhlé epizody poruchy zraku s nálezem petéchií a odchlípení sítnice.

Ledvinné selhání se často vyskytuje u starých koček a souběh hyperthyreózy může být náhodný. Palpačně malé ledviny se sonograficky prokazatelně narušenou strukturou, spolu s azotémií a řídkou močí (hustota menší 1020 g/cm3) s neaktivním močovým sedimentem svědší o chronickém ledvinném selhání. Thyreotoxikóza je provázená vysokou glomerulární

filtrací, zvýšený průtok krve pozitivně ovlivňuje resorbční a sekretorní kapacitu tubulů. Proto paradoxně může dojít po normalizaci hladiny thyroidních hormónů k zhoršení azotémie! Infekce močových cest je relativně častá a měla by být již prvoplánově vyloučena kultivací (uricult). Gastrointestinální potíže jsou často následkem poruchy střevní motility a následné malasimilace. Avšak i zánětlivá konkurentní střevní onemocnění jsou častá a přetrvávají i po korekci hyperthyreoidního stavu. Také se setkáváme s dalšími GIT anomáliemi jako jsou cholangiohepatitida a pankreatitida. Laboratorní diagnostika by měla zahrnout široký biochemický profil, kompletní hematologii a vyšetření moči. Hematologické abnormality nejsou typické, ale můžeme se setkat s mírně zvýšeným hematokritem a celkovým počtem erytrocytů. Zato biochemie vykazuje různorodé anomálie – elevace jaterních enzymů (ALP. ALT, AST), hyperbilirubinémie, hyperglykémie, azotémie bez nebo s případnou hyperfosfatémií, hypokalémie s případnou elevací svalových enzymů.

Specifické diagnostické testy

Potvrzení diagnózy se provede na základě celkové hladiny thyroxinu (T4) v náhodně odebraném krevním vzorku. Jedná o relativně spolehlivé vyšetření, kdy získaná nízká hodnota téměř vylučuje a vysoká naopak podporuje stav hyperthyreózy . Výsledek koncentrace celkové T4 v horním fyziologickým rozmezí a odpovídající klinika může napovídat na časné, ale ještě nerozvinuté stadium hyperthyreózy, tzv. okultní hyperthyreóza. Fyziologické rozmezí celkové T4 se pohybuje mezi 15-55 nmol/l. Hladina celkové T4 vyšší než 55 nmol/l svědčí pro hypertyreózu. Vyšetření celkové T4 je nezbytnou součástí biochemického profilu kočky starší 6 let!

Vyšetření volné T4 je metoda volby pro potvrzení hyperthyreózy s nediagnostickou hladinou celkové T4. Předpokladem průkazu choroby je malý vliv nethyroidálního onemocnění na funkci štítné žlázy. Celkovou T4 a volnou T4 měříme současně ze stejného náhodně odebranného vzorku. Obecně platí pro potvrzení hyperthyreózy zvýšená hladina volné T4 a současně hodnota celkové T4 pohybující se v normě nebo vyšší hladině fyziologického rozmezí. Pokud je zvýšena pouze volná T4 a celková T4 nedosahuje fyziologické rozmezí jedná se o euthyroidní stav.

T3 (triiodthyronin) supresní test je používán k rozlišení euthyroidního stavu od okultní hyperthyreózy při neprůkazných koncentracích celkové a volné T4. Princip testu spočívá v hypotéze suprese hypofyzární sekrece TSH perorální medikací T3, čímž by se měla snížit i hladina T4. U hyperthyreózy je hladina TSH trvale snížena a hladina T4 se tedy nesníží.

Léčba:

V současnosti v Čechách máme na výběr mezi medikamentózní léčbou (methimazol), chirurgickým odstraněním zbytnělé thyroidei, radioterapií I 131 a dietou s restrikcí iodu.

Dietní restrikce jódu ve specialitě od firmy Hillś y/d dieta pro hyperthyroidní kočky je nejméně invazivní alternativou v léčbě. Po třítýdenním krmení pouze tímto krmivem by mělo dojít k vymizení problému thyreotoxikózy, podmínkou je však dodržet přísná dietní opatření po zbytek života. Na tuto dietu lze bezpečně kdykoli přejít z terapie metimazolem. Tuto dietu však některé kočky striktně odmítají a není vhodná pro každého pacienta.

Úskalí krmení striktně touto dietou podrobně rozebírá na blogu http://endocrinevet.blogspot.com/ Dr Mark E. Peterson. Poukazuje hlavně na problém výživové hodnoty. Jedná se o nízkobílkovinou dietu s vysokým obsahem karbohydrátů, která pro staré kočky není optimální.

Dietní stabilizaci thyreotoxikózy je tedy nutné pečlivě monitorovat. Při projevech hubnutí, slabosti, odmítání diety a rozvoji komplikací spojených s hyperthyreózou nebo jiných (např diabetes melitus, myopatie) je nutné léčbu zaměnit. Pokud hladina celkové T4 po 3 týdnech se drží nad fyziologickým rozmezím je také nutné přejít na jinou variantu terapie.

Léčba methimazolem je první volbou v počátku stabilizace thyreotoxikózy. Methimazol inhibuje syntézu thyroidních hormónů tím, že brání organické vazbě iodu na thyreoglobulin.

Nežádoucí účinky jsou minimalizovány při startovní dávce 2,5 mg methimazolu 2 x denně. Po dvou týdnech podávání je nutná kontrola krevního obrazu včetně krevních destiček a celkového biochemického profilu (důraz na kontrolu azotémie!). Kontrolní vzorky krve se odebírají 4-6 hodin po podání léku, pokud hladina celkové T4 je vyšší než 25 nmol/l, zvýšíme ranní dávku na 5 mg a večerní ponecháme na 2,5 mg. Po dalších 2 týdnech vyšetření opakujeme, cílová hladina celkové T4 je 15 – 25 nmol/l. Případně opět denní dávku zvýšíme o 2,5 mg. Většina koček se stabilizuje na denní dávce 5-7,5 mg methimazolu. Podání tyreostatik vede k poměrně rychlému poklesu hladiny hormonů v krvi, klinicky je však nástup účinků podstatně pomalejší vzhledem k rezervám tyreoidálních hormonů v tkáních.

Případné nežádoucí účinky methimazolu se obvykle objevují během prvních 4-8 týdnů. Kontroly by však měly být prováděny první 3 měsíce léčby po 14 dnech a pak každé 3-6 měsíce.

Totální nebo částečná thyreoektomie je zákrok vedoucí ke kompletnímu vyléčení, ale nedá se použít u každého pacienta. Jak bylo řečeno výše, je nutná předléčba methimazolem ke stabilizaci thyreotoxického stavu a kontroly případných komplikací (např zhoršení stavu ledvinného selhání). Při extrakapsulární technice je nutné po vyjmutí vypreparovat z odstraněné štítné žlázy příštítné tělísko a jeho vložením do svalového bříška zabezpečit jeho další funkci. Zázemí pro operační výkon musí umožnit pravidelné monitorování hladiny vápníku. Transientní hypokalcémie bývá častou komplikací po chirurgickém zákroku (anorexii, nadměrnou vokalizaci, svalové záškuby eventuelně tetanii můžeme sledovat až 5 dnů po zákroku). Jestliže klinické projevy hypokalcémie přetrvávají déle jak 4 týdny došlo k ireverzibilnímu poškození příštítných tělísek (nutná stálá mediace vápníkem a vitaminem D). Hypokalcémii řešíme v případě poklesu vápníku pod 8 mg/l.

Terapie radioaktivním jodem je velmi účinná metoda vedoucí ke kompletnímu uzdravení, v České republice je dostupná pouze ve Veterinární klinice Heřmanův Městec ( https://www.klinikahm.cz/veterinarni-klinika-pro-psi-kocky). U této metody nebyly zaznamenány žádné závažné vedlejší příznaky. Dávky jodu se pohybují v rozmezí 37-240mBq a závisí na koncentraci T4 v séru, velikosti štítné žlázy a na tom zda byla předem užita některá antityreozní léčiva. Nevýhodou léčby je nutnost 10-14 denní hospitalizace, dokud se radioaktivní prvek z těla nevyloučí (někteří majitelé z tohoto důvodu tuto metodu odmítají).

Tomáš Fiala