Addisonova choroba – opomíjená endokrinopatie
I když endokrinologická onemocnění patří ve veterinární praxi stále k těm méně častým, jejich četnost je natolik dostatečná, abychom se jejich diagnostikou vážně zabývali a pravidelně je zahrnovali do svých diferenciálních diagnoz. Každý již asi počítá při PU/PD s Diabetem či Cushingovým syndromem , ale jsou hormonální onemocnění, na která se díky své velmi nízké četnosti pozapomíná poměrně snadno. Patří sem i hypoadrenokorticismus.
Anatomické a fyziologické poměry
Nadledviny jsou párové endokrinní žlázy uložené kraniomediálně od ledvin v retroperitoneálním tuku. Jsou složeny ze dvou funkčně samostatných částí – z dřeně a kůry.
Dřeň nadledvin, modifikovaná nervová tkáň, je součástí sympatoadrenerního systému. Jejími produkty jsou katecholaminy, které kromě funkce hormonální, mají i charakter mediátorů. Dřeň nadledvin není pro život nezbytná.
Kůra nadledvin je tvořena třemi vrstvami. Vnitřní zona reticularis, střední zona fasciculata a vnější zona glomerulosa s. arcuata. Každá vrstva produkuje určité hormony které se však biochemicky všechny řadí mezi steroidy. Patří sem mineralokortikortikoidy, glukokortikoidy a androgeny.
Glukokortikoidy (tvořené v zona fasciculata a v zona glomerulosa) zasahují do metabolismu sacharidů, lipidů a proteinů. Stimulují glukoneogenesi, lipolýzu a proteolýzu. Působí imunosupresi, zvyšují kontraktilitu myokardu (zvyšují minutový objem a zabraňují vzniku šoku), zvyšují glomerulární filtraci a dráždivost nervového systému. V komplexním působení tedy napomáhají organismu vyrovnat se s účinky stressu.
Mineralokortikoidy (tvořené v zona glomerulosa) udržují homeostázu elektrolytů a objemu cirkulující tekutiny, stimulují resorbci sodíku (a tím i vody) a zvyšují exkreci draslíku v ledvinách.
Androgeny (tvořené v zona reticularis a zona fasciculata) jsou hormony s proteoanabolickým účinkem. Jejich produkce nadledvinkami je však malá a nemůže nahradit výpadek funkce gonád.
Poruchy činnosti nadledvin
Poruchy činnosti nadledvin patří mezi poměrně častá endokrinologická onemocnění, v převážné většině se však jedná o hyperfunkci nadledvin – hyperadrenokorticismus. Stav opačný, hypoadrenokorticismus, je stále poměrně vzácný a o to častější dochází k jeho opomenutí při stanovování diferenciální diagnozy.
Hypoadrenokorticismus rozdělujeme podle etiologie na primární a sekundární. Primární vzniká zničením více než 90% funkční tkáně všech vrstev kůry nadledvin, sekundární pak sníženou funkcí zona reticularis a zona fasciculata v důsledku nedostatku ACTH.
Primární hypoadrenokorticismus (PHA)
Jako příčina vzniku primárního hypoadrenokorticismu se uvádí imunitně zprostředkovaná destrukce kůry nadledvin, dále pak oboustranné nádorové změny, krvácení či infarkty, amyloidóza, systémové mykózy a stále častěji se vyskytujíc iatrogenní příčiny(terapie hyperadrenokorticismu založená na úplné destrukci kůry nadledvin pomocí o,p’DDD). Ačkoliv není výrazná jakákoliv predispozice nejčastěji onemocní zvířata mladšího a středního věku, feny častěji než psi, z plemen nejčastěji standartní pudli. U koček se toto onemocnění vyskytuje ještě vzácněji než u psů a nebyla popsána žádná spojitost s plemenem, pohlavím či s věkem.
Klinické příznaky jsou nespecifické. Nedostatek kortikosteroidů vyvolává apatii a celkovou slabost zhoršující se při stresových situacích. Další klinické příznaky vyplývají z nedostatku mineralokortikosteroidů. Dochází ke zvýšenému vylučování sodíku a k následné hypotonické dehydrataci a hyperkalémii. Ta způsobuje zpomalení přenosu vzruchu ve svalech, zejména v myokardu a tím k bradykardii a k hypovolémii. Mezi další klinické příznaky patří zvracení, průjem, nechutenství a hubnutí.
Laboratorním vyšetřením krve můžeme najít hypoplastickou anémii, prerenální azotémii, hyponatrémii a hyperkalemii. Méně nacházíme lymfocytozu,, eosinofilii, hyperfosfatemii, hypoglykémii či hypercalcémii.
Diferenciálně diagnosticky je třeba vyloučit akutní stavy v dutině břišní (ileus, cizí těleso, akutní gastritis, akutní pankreatitis) a postižení ledvin (nefróza, selhání).
Diagnóza primárního hypoadrenokorticismu
Hematologické a biochemické vyšetření krve, zejména stanovení hladiny Na a K v krevním séru a jejich vzájemného poměru, který se u zdravých zvířat pohybuje v rozmezí 27-40:1 a nikdy neklesá pod 25:1.
Stanovení hladiny ACTH. Při PHA jsou jeho hodnoty extrémně vysoké
ACTH stimulační test, kdy stanovíme hladinu kortizolu v krevním séru před a 90 minut po aplikaci syntetického ACTH
Terapie primárního hypoadrenokorticismu
Zvládnutí dehydratace iv. infúzí fyziologického roztoku v dávce odpovídající stupni dehydratace.
Suplementace chybějících hormonů a to jak glukokortikoidů tak i mineralokortikoidů a dotaci NaCl.
Sekundární hypoadrenokorticismus (SHA)
SHA je způsoben sníženou funkcí zona reticularis a zona fasciculata v důsledku nedostatku ACTH. Kromě idiopatické formy patří mezi příčiny SHA rozsáhlé nádory v oblasti adenofypofýzy a dlouhodobá terapie zvířat kortikosteroidy, která vyvolává útlum uvolňování ACTH adenohypofýzou a zároveň snižuje citlivost kůry nadledvin na působení ACTH. Klinicky se projevuje u všech věkových kategorií nechutenstvím, zvyšující se apatií a depresí, stupňující se ve stresových situacích. K diagnostice se používá stanovení hladiny ACTH v krvi (extrémně nízké hodnoty), CRH stimulační test (aplikace inj. CRH se zjištěním hladiny ACTH před a po podání CRH – při SHA nedochází ke zvýšení jeho hladiny). Není porušena tvorba a uvolňování mineralokortikosteroidů, proto je vzájemný poměr mezi Na a K v normě a chybí příznaky hypovolémie a dehydratace. K terapii se používá Prednison.