Syndrom nedostatečné funkce a selhání ledvin

Všichni savci, aby mohli fungovat, potřebují přijímat potravu a vodu. Ve střevech se potrava natráví na živiny a odpadní látky (část stravy se znehodnotí následkem činnosti mikroflóry).  Krev  živiny a vstřebané škodlivé látky dopraví do jater, která je zpracují a detoxikují. Při dalších metabolických pochodech v těle vznikají znovu odpadní látky. Všechny tyto zplodiny  organismus musí vyloučit, aby se jimi nezahltil. Odpadní látky se odstraní hlavně žlučovou a močovou cestou, minoritně se vyloučí jinak (např. potem). 

Životně důležitou „čistící“ součástí organismu jsou proto ledviny. Kromě odvodu zplodin a cizorodých látek regulují stav tekutin v těle, podílejí se na udržování rovnovážného pH a hladiny elektrolytů v krvi. Kromě toho v ledvinné tkáni vznikají důležité působky, funkčně důležité pro tvorbu krvinek, regulaci krevního tlaku, udržování hladiny vápníku a podobně.

Ledviny jsou složeny z mnoha jednotlivých tělísek (funkčních jednotek) odpovědných za filtraci krve a regulaci hladiny důležitých látek. Ledvinná funkční jednotka se nazývá nefron. Nefron je složen z filtračního tělíska (glomerulu), což je klubíčko cévních kapilár v pouzdru (Bowmanovo), které chytá a svádí filtrát do odvodného („odpadního“) kanálku. V kanálku dochází k zpětnému vstřebávání důležitých přefiltrovaných látek, iontů a vody. Na základě výměny různě nabitých částic se zde pomáhá udržovat správná acidobazická rovnováha (pH krve). Kanálky se sbíhají do větších sběrných kanálků, které ústí do ledvinné pánvičky a močovodu.

Psí ledviny obsahují asi 400 000 nefronů, kočky jich mají „jen“ 150 000. Dá se ale říci, že kočičí nefron je „výkonnější“ než psí. Také kočičí tělo snáší lépe horší vylučovací ledvinou funkci.  U starých koček se často setkáváme s azotémií (laboratorně prokázané nadlimitní nahromadění močoviny a dalších odpadních látek v krvi), která však chování koček výrazně nelimituje z hlediska délky přežití.  

Stav, kdy ledvinné tkáně je poškozeno více než 75 %, označujeme jako ledvinné selhání. Ledviny mají totiž ohromnou kompenzační schopnost nahradit nefunkční tkáň zvýšenou filtrací ve zbylých nefronech a to až do uvedené procentuální výše poškození. Poté už funkční tkáň nedokáže zajistit zvýšenou filtrací odvod metabolických zplodin a dochází k intoxikaci a  příznakům selhání ledvin.

Více než 60% funkční postižení nefronů značí ledvinnou nedostatečnost. Ledviny jsou zatím schopné vyloučit veškeré odpadní látky, ale ztratily schopnost dostatečně zakoncentrovat moč. Dochází k nadměrnému odvodňování organismu. Následkem to se musí výrazně zvýšit příjem tekutin, aby se vykompenzovala ztráta vody močí. 

Při zániku  3/4 a více z celkového počtu nefronů se metabolické zplodiny začnou hromadit v krvi a způsobí klinické příznaky ledvinného selhání. Laboratorně nalézáme vyšší hladinu cystatinu C, močoviny, kreatininu, případně fosforu a dalších iontů. Tyto látky se však mohou v krvi hromadit i z jiných příčin, aniž by byly ledviny přímo poškozeny. Neprotéká-li  ledvinami z nějakého důvodu  krev, nemohou ji ledviny zákonitě vyčistit od škodlivých metabolitů,  mluvíme o tzv. prerenální příčině („problém je před ledvinou“). Pokud moč vytvořená ledvinami neopustí tělo, opět stoupá hladina škodlivých metabolitů v krvi (tzv. postrenální příčina = problém je za ledvinou). Renální příčina označuje problém v ledvině.

V odlišení těchto stavů je ukryt  klíč úspěchu v léčbě. Odborná vyšetření veterináře musí rozpoznat příčinu a tím stanovit vhodnou léčbu. Jednoduchou metodou určení prerenální příčiny je např. stanovení hustoty moči. Pokud totiž ledvinná tkáň je v pořádku, přefiltrovaná tekutina se v odvodných kanálcích zahustí. Pokud tkáň je funkčně poškozena (ledvinná nedostatečnost), pak k zahuštění moči nedochází a organismus ztrácí velké množství tělesných tekutin a  hustota moči je nízká, rovna  hustotě filtrátu krve získaného v glomerulech. Samozřejmě existují specifičtější testy, které bezpečně odliší stav poškození ledvin od nedostatečného přívodu krve do ledvin.

 Při prokázání ledvinného selhání se ještě musí definovat akutnost procesu. Pokud se ztráta funkce dostaví náhle s nebo bez tvorby moči, hovoříme o akutním selhání ledvin. Akutním selháním ledvin rozumíme stav náhlého zhroucení funkce ledvin. Může být následkem šokových stavů, úrazů, infekcí, intoxikací, navozené podáním některých léčiv atd. Většinou po úpravě vyvolávajícího stavu a překlenutí kritického období dochází k určitému návratu ledvinné funkce.

Akutní selhání ledvin je vždy kritický, život ohrožující stav. Klinické projevy na začátku mohou být zaměněny za těžší zažívací problémy. Často se setkáváme s výraznou apatií, nechutenstvím a zvracením. Zvíře je malátné, unavené. Můžeme pozorovat průjem nebo zácpu. Dutina břišní může být velmi bolestivá. Dýchání je prohloubené a zrychlené. Sliznice jsou překrvené. Velmi často vidíme třes těla.

Nemoc přichází náhle a rychle se zhoršuje. Jedinou domácí pomocí je včasné dopravení zvířete k veterináři. Který rozpozná problém a zahájí léčbu. 

Úspěšnost léčby akutního ledvinného selhání záleží na včasném rozpoznání procesu a odstranění příčiny. Léčba je, ale vždy velmi nákladná. Vzhledem k zhroucení důležitých funkcí je důležitý drahý monitoring metabolických dějů (ABR a iontová rovnováha), kontrola hydratace (udržení normální hladiny tělesných tekutin – při nekontrolovaných infúzích hrozí „převodnění“) a odstranění příčiny (ucpání močových cest, prasknutí močového měchýře, uskřinutí močového měchýře v kýle apod.). Platí obecně, že postrenální příčiny jsou většinou odstranitelné chirurgicky a prognosticky dobré. Prerenální stavy jsou samozřejmě také vratné, ale většinou bývají spojeny s velmi vážným, často smrtelným onemocněním (hnisavé záněty v dutině břišní spojené s intenzivní ztrátou tekutin zvracením a průjmem; např. peritonitida, pankreatitida, těžké enteritidy atd). Primární akutní poškození ledvin závisí na rozsahu, obecně je prognóza špatná.

Při postupném procesu ztráty funkce nefronů hovoříme o chronickém ledvinném selhání. Tento proces je již nevratný (nefrony odumřou). Zákeřnost tkví hlavně v pozdní diagnostice procesu, jak bylo již uvedeno, ledviny mají velkou kompenzační schopnost. K včasné diagnostice před rozvojem azotémie dochází vyjímečně, při preventivní funkčním testování ledvin (např. endogenní kreatininové clearence) z důvodu podezření na ledvinou nedostatečnost. Případně chovatel rozpozná stav ledvinné nedostatečnosti z důvodu zvýšeného příjmu tekutin (ale je již poškozeno více než 60% tkáně).

A přitom včasné rozpoznání choroby může psovi zkvalitnit a případně prodloužit život.

Nejdříve pozorujeme zvýšený příjem tekutin a tvorbu většího množství moči. Tento stav by měl být prvotním signálem že něco není v pořádku. Nedochází už k dostatečné zpětné resorpci vody z nově tvořené moči. Organismus ztrácí více vodu a snaží se ztrátu kompenzovat zvýšeným příjmem tekutin. Pokud majitel neví důvod zvýšeného příjmu tekutin svého psa nebo kočky, neměl by nikdy omezovat svému zvířeti pitný režim.

Dále je možno pozorovat zvýšenou únavu, spavost, menší chuť k jídlu, hubnutí, horší kvalitu srsti. V pokročilejších stádiích se dostavují nepříznivé účinky toxického působení metabolitů na ostatní tkáně organismu. Dostavuje se nechutenství až zvracení, zvýšený slinotok z tlamy a zácpa (nadměrná resorpce vody v tlustém střevu. Případně průjmy následkem toxického působení na sliznice zažívacího traktu. Můžeme též pozorovat vřídky v dutině ústní, případně cítit zápach po moči v dechu.

Sliznice bývají bledé z důvodu chudokrevnosti, následkem nedostatečné tvorby červených krvinek v kostní dřeni. Dochází k vzestupu krevního tlaku následkem špatného odvodu některých iontů a nedokonalým regulačním mechanismům. Nedostatečná tvorba aktivního vitamínu D vede k řídnutí kostí a zvýšené hladině fosforu.

Dochází také k trombotickým stavům. Častou příčinou chronického selhání ledvin je glomerulonefritida (zánět filtračních klubíček). Glomerulonefritidy jsou spojené se ztrátou bílkovin do moči, unikají hlavně menší molekuly bílkovin a mezi tyto patří i látky podílející se na krevní srážlivosti.

Následkem metabolického rozvratu a narušené acidobazické regulaci dochází k acidóze (překyselení) a  dalším následným problémům na úrovni metabolického zhroucení. V konečné fázi dochází k těžkým nervovým poruchám. Metabolický rozvrat dále urychluje patologický proces v ledvinách.

Léčba se odvíjí od stadia nemoci ve kterém se pacient nachází. Samozřejmě včasnost rozpoznání procesu může vhodná léčba nemoc zpomalit.

Příčiny ledvinného selhání bývají  rozmanité. U mladých zvířat se můžeme setkat s vrozenou vadou podmiňující ledvinné selhání. Dědičné vady jsou charakteristické pro určitá plemena ale mohou se vyskytnout u kteréhokoli psa nebo kočky (např. kokršpaněl, irský setr, bulteriér, bernský salašnický, šarpei, jackrussel terier, pudl, basenji, lhasa-apso a mnoho dalších).

Další možnou příčinou jsou chybné reakce imunitního systému následkem chronických infekcí, jiné zánětlivé procesy, toxémie atd. Těžké infekční stavy nebo septický stav může vrcholit selháním ledvin. Často se například setkáváme se selháním ledvin u fen se zanedbaným zánětem dělohy. Neléčená obstrukce (ucpání) vývodných močových cest vede k selhání ledvin. Šokové stavy a velké ztráty krve také mohou způsobit selhání. Podílet se může i dekompenzované srdeční selhání nebo tromboembolické stavy narušující krvení ledvin. Mnoho léčiv též navozuje stavy selhání (některá antibiotika, cytostatika, protizánětlivé léky atd.). Samozřejmě různé intoxikace narušují funkci ledvin, asi nejznámější ledvinný jed je ethylenglykol (FRIDEX) jež svou sladkou chutí láká psi k ochutnání. Také bychom měli dát pozor na některé pro člověka neškodné potraviny, které mohou u psů vyvolat veliké problémy (hroznové víno / rozinky, makadamové ořechy atd.)

Z tohoto výčtu je zřejmé, že včasné nasazení odpovídající léčby může zásadně omezit možnost komplikací v podobě selhání ledvin. Nikdy při podezření z konzumace jakéhokoliv možného jedu, by majitel neměl váhat a navštívit veterináře. Zde asi ponejvíce platí, že lepší je návštěva zbytečně než pak zoufat nad pomalu odcházejícím miláčkem.

V časném stádiu chronického ledvinného selhání odpovídající léčba doplněná správnou životosprávou může výrazně prodloužit kvalitní život. Podle klinického a laboratorního nálezu veterinář zvolí vhodné doplňující léky, které mohou zpomalit nepříznivý proces nebo zlepšit příznaky urémie. V ojedinělých případech lze vhodným zákrokem zvrátit patologický proces a opravdu výrazně zpomalit progresi onemocnění, např. odstranění obturujících urolitů (kamínků).

Léčba se upravuje dle klinického obrazu. Při zvracení a nechutenství se podávají léky chránící zažívací trakt,  při vysokém krevním tlaku se podávají antihypertenziva, při chudokrevnosti se dotuje EPO (stimulace kostní dřeně k produkci červených krvinek), vitamin D3 a lapače fosforu při narušeném kostním metabolismu. Dotují se ve zvýšené míře vitamíny a nenasycené mastné kyseliny (omega 3).

Vzhledem k výrazně katobolickému (spotřeba energie není pokryta potravou a dochází k výrobě energie z tkáňových zdrojů) stavu organismu v urémii pacienta necháváme v klidovém režimu a dodáváme energeticky bohatou potravu. Pes by se neměl přetěžovat, zvláště pokud je velké teplo a snadno by mohlo dojít k dehydrataci. Vycházky by měli probíhat nejlépe navečer nebo ráno. Ve velkých vedrech je nejlepší aktivitu potlačit na minimum. Je nutný neustálý přístup k čerstvé vodě, majitel se musí vyvarovat stavů žíznění. Velmi důležitým faktorem je složení krmiva. Adekvátně snížený obsah kvalitního proteinu, obsahující dostatečné množství esenciálních aminokyselin, zpomaluje progresi stavu u reziduálních nefronů a výrazně omezuje toxické projevy urémie. Sníženým přísunem bílkovin je také omezen přísun fosforu, jež zlepšuje stav v metabolickém rozvratu tohoto prvku spolu s vápníkem. Omezený přísun sodíku (soli) omezuje rozvoj hypertenze (vysokého krevního tlaku). Vhodný poměr všech látek asi nejlépe zajistí komerčně připravené diety.  Konzervy mají výhodu že při odmítání potravy se mohou „zchutňovat“ například krmením z ruky, podáváním v teplém stavu atd. Samozřejmě s peletovaným krmivem lze naložit obdobně. Periody odmítání komerční potravy lze překlenout nabízením sladkostí (buchty, piškoty atd.). V době odmítání stravy doporučuji majitelům i krmení kvalitním libovým masem. Sladkosti (hlavně piškoty) lze nabízet i jako odměnu. I když komerční diety obsahují větší množství vitamínů, je nutné dotovat vitamíny hlavně skupiny B a C. 

Při dodržování přísných zásad životosprávy a podávání léků doporučených veterinářem lze  život zkvalitnit a dopřát svému miláčkovi relativné plnohodnotné dny života.

Majitel nesmí nikdy zapomenout, že onemocnění je nevyléčitelné a každá epizoda nedostatku tekutin, velkého stresu a námahy může stav zhoršit. Úspěch léčby závisí především na  dobré kooperaci majitele s veterinářem.

Prevence ledvinných problémů spočívá vždy v časném zásahu chovatele a veterináře. U vad přenášených v populaci je nutná eliminace pomocí ozdravných programů.

Některé vrozené vady ledvin jsou v současnosti již detekovatelné na genetické úrovni (PCR testy na familiární nefropatii u anglického kokršpaněla. Špringršpaněla a samoyeda; PKD perských a exotických koček) a dají se zařadit do screeningu platném  v uchovnění jedince. Další DNA testy se stále překotně vyvíjejí a vznikají nové.  Některé chovatelské kluby podchycují eliminaci plemenné vady různými ozdravnými programy, kdy do chovu doporučují jen prověřené jedince (např. sledování ztráty bílkovin močí, sonografické posouzení ledvin). 

 

 

Aktuálně

Přednáška pro chovatele koček

V sobotu 4.2.2017 budou MVDr. Petr Gbelec a MVDr. Petra Soukupová přednášet pro chovatele koček na téma oční choroby. Místo konání - Český svaz chovatelů, Maškova 3, Praha 8.

Rozhlasová poradna – Zimní zdravotní potíže domácích mazlíčků

V úterý 23.1.2017 bude MVDr. Hanuš Velebný hostem pořadu Káva o čtvrté tématu na ČRo dvojka. Pořad je na téma „Zimní zdravotní potíže domácích mazlíčků“

MVDr. Michal Beneš absolvuje odbornou stáž v Bernu

MVDr. Michal Beneš absolvuje od 9.1. do 5.2.2017 v Bernu odbornou stáž zaměřenou na zobrazovací metody.

Rozhlasová poradna – Onemocnění dutiny ústní psů a koček

V úterý 27.9.2016 bude v poradně MVDr. Jiří Herzig hovořit na téma "Onemocnění dutiny ústní psů a koček"

Články

Juvenilní symfyziodeza (JPS)

Pokud máte štěně, které by mohlo v dospělosti trpět dysplazií kyčelního kloubu, nabízíme  na našem […]

Addisonova choroba – opomíjená endokrinopatie

I když endokrinologická onemocnění patří ve veterinární praxi stále k těm méně častým,  jejich četnost […]

Hyperadrenocorticismus

Cushingův syndrom (CS) neboli hyperadrenocorticismum (HA) se v různé klinické formě vyskytuje poměrně často. Pokud […]

Syndrom nedostatečné funkce a selhání ledvin

S ledvinným selháním se ve stáří setkáváme relativně často, typickým příkladem jsou kočky. Jak rozpoznat první příznaky problémů a včas zareagovat dietním a léčebným opatřením.

Napsali o nás

10.Květen.2017

Poděkování za kokříka Ronyho

Dobrý den, rádi bychom poděkovali za odbornou péči o našeho kokříka Ronyho. Díky vaší klinice, […]

20.Únor.2017

Poděkování za Elišku

Vážení, rádi bychom Vám chtěli touto cestou poděkovat za péči, kterou jste věnovali naší fence […]

10.Únor.2017

Děkujeme za precizní péči o našeho prcka – Didi

Vážení páni doktoři, Děkujeme za precizní péči o našeho prcka – Didi, vůbec jsem nečekala, […]

| DALŠÍ DOPISY |

Tipy a rady

Pokud předpokládáte, že bude nezbytné RTG vyšetření, budeme pravděpodobně potřebovat vaši pomoc při fixaci zvířete. Doprovod proto musí být starší 18 let a musí být zdravý. Ženy nesmí být těhotné.

| DALŠÍ RADY |

MVDr. Hanuš Velebný

MVDr. Hanuš Velebný

neurologie a neurochirurgie, chirurgie měkkých tkání, ortopedie
velebny@aavet.cz

| DALŠÍ INFORMACE |

  • Nabídka zaměstnání:

    V případě zájmu o pracovní pozici je možné zaslat životopis spolu s motivačním dopisem na email dv@aavet.cz.
  • Informace pro stážisty :

    Studenti a postgraduanti se zájmem o stáž v naší nemocnici musí zaslat žádost na adresu fiala@aavet nebo dv@aavet minimálně měsíc před předpokládaným nástupem. více informací zde
  • Spolupracujeme :

    Naše vetrinární nemocnice dlouhodobě podporuje STŘEDISKO PRO VÝCVIK VODÍCÍCH PSŮ a spolupracuje s Veterninární záchrannou službou PETMEDIC.