Hyperadrenocorticismus

Cushingův syndrom (CS) neboli hyperadrenocorticismum (HA) se v různé klinické formě vyskytuje poměrně často. Pokud u psa, zástupce malého nebo středního plemene, pozorujeme nekvalitní srst , symetrickou alopecii na bocích a břiše, centripetální obezitu se svalovým úbytkem na končetinách prakticky hned uvažujeme o možnosti HA. Při Pu/Pd syndromu, zvláště pokud hustota moči je kolem 1005 g/cm3 opět stavíme HA na první místo diferenciální diagnostiky. Tyto klinické abnormality jsou bezesporu tím vhodným měřítkem pro diagnostiku HA funkčním testem a případnou návaznou terapii. Avšak i přes dobře prostudovanou problematiku nám vyvstávají otázky, na které není jednoznačná odpověď.

Dále mnoho starých psů při preventivním biochemickém vyšetření má zvýšenou ALP a mírně elevovanou hladinu ALT, i když klinicky jinak jsou bez jiných anomálií. Sonograficky bývá tento nález často podpořen symetrickou adrenomegalií (průměr lobu nad 7,5 mm). Majitelé však odmítají veškeré námi vyjmenované klinické příznaky HA, podle nich pes nemá žádné problémy. Co s tím?

 

Spontánní HA (bez souvislosti se steroidní terapií) se vyskytuje nejčastěji u jedinců nad 6 let stáří. Predispozice je jednoznačně u psů malých a středních plemen. Typické anamnestické údaje uváděné majiteli jsou polyurie, polydipsie a polyfagie. Velmi často majitelé uvádí i ztížené dýchání až dušnost, dále snižující se fyzickou výkonnost. Tělo postiženého jedince se tvarově mění, zvětšuje se dutina břišní ,končetiny jsou vyhublé. Mění se vzhled kůže, podsada vylínává, srst se stává nekvalitní, často se setkáváme se suchou seborhoeou, postupně se rozvíjí symetrická alopecie boků a břicha.

80-85% postižených HA má centrální formu (mikroadenom hypofýzy) a „jen“ 15-20% periferní problém (funkční adrenokortikální tumor – AT). Funkční AT je zapříčiněn přibližně poměrově stejně adenomem a karcinome . Bilaterální postižení AT je vzácné.

Hlavně tento staticky podložený fakt nám umožňuje v praxi relativně dobře rozpoznat centrální formu od periferní pomocí sonografu.

V krevním screeningu je typický stresový leukogram (neutrofilie, lymfocytopenie, monocytóza, ev. Eosinocytopenie). Biochemicky je HA charakterizován hypercholesterolémií, lipémií, výrazně zvýšenou ALP a mírně až středně hladinou ALT. Moč je charakteristická svou nízkou hustotou – hypostenurie, izostenurie a mírnou až střední proteinurií, případně aktivním sedimentem při infekci.

Nejpřínosnější pomocnou zobrazovací metodou je beze sporu již zmíněná sonografie. Typickým nálezem jsou zvětšená játra subjektivně difúzně hyperechogenní se strukturou buď zachovalou nebo změněnou (multipní hypoechogenní ložiska v hyperechogenním okolí). Zvětšené nadledviny jsou relativně dobře vizualizovány. Za zvětšenou nadledvinu považujeme, když průměr laloku překročí 7,5 mm. Levá nadledvina se nachází laterálně od aorty mezi odstupem arteria mesenterica cranialis a arteria renalis před kraniálním pólem ledviny. Při longitudinálním zobrazení má tvar dlouhé fazolky nebo burského oříšku. Je výrazně hypoechogenní okolní. Pravá nadledvina se vždy hledá obtížněji s většími či menšími problémy. Často je kryta v akustickém stínu plynu duodena. Nachází se kaudálně za játry v blízkosti vrátniční žíly a zadní duté žíly. Je podlouhlého nepravidelného válcovitého tvaru. Symetrické zvětšení nadledvin pravděpodobně svědčí o centrální příčině HA.

Levá nadledvina

Jednostranné zvětšení nadledviny spíše upozorňuje na možnost AT. Velikost jednostranného zvětšení kolísá až do extrémních velikostí kolem 8 cm. Tumory vprůměru nad 3 cm mohou být již nepravidelných kontur, multipně nodulárně změněné a mohou invadovat okolní cévy obrázek 1.2 a. Kontralaterální zdravá nadledvina nemusí být nalezena pro výraznou atrofii (pod 3 mm průměr lobu).

CT a MRI vyšetření se používá hlavně k detekci tumorů hypofýzi.

Diagnóza HA je založena na pozitivitě funkčních testů ovlivňující pochody hypofýzoadrenokortikální osy.

Nejednodušším a široce využívaným testem je stanovení kortizol/kreatininu (K/K) v moči. Tento test je velmi jednoduchý a levný. Má vysokou senzitivitu, tj pokud vyjde negativní výsledek je pravděpodobné, že se o HA nejedná. Pozitivní výsledek je doporučeno verifikovat pomocí LDD testu, protože specifita testu je nízká (uvádí se kolem 20%). U chronických nehormonálních chorob se často setkáváme s falešně pozitivním výsledkem.

LDD test je diagnostickým testem volby. Je založen na principu zpětné reakce organismu na podaný exogenní kortikoid – dexametazon. Pokud dojde k útlumu sekrece kortizolu za 4 a 8 hodin po podání intravenózní dávky 0,01 mg/kg dexametazonu je test hodnocen jako normální. PDH je pravděpodobný při nedostatečné odezvě za 8 hod od podání. Pokud hladina kortizolu není ovlivněna dexametazonem vůbec ani v jednom odběru je pravděpodobný AT. Senzitivita tohoto testu je 90%, specifita vyšší 50%.

Pravá nadledvina

ACTH stimulační test je velmi výhodný v krátké době trvání (1-2 hod), ale bohužel přípravek je špatně dostupný. Pomocí tohoto testu nelze diferencovat PDH od AT. Lze však rozlišit iatrogenní HA od spontánní formy u pacientů dlouhodobě léčenými kortikosteroidy. Velkou nevýhodou je nedostupnost ACTH na českém trhu a nutnost individuálního dovozu. Senzitivita je nižší než u LDDT, specifita však vyšší.

 

V terapii se využívají 2 hlavní léky Trilostan a mitotan. Pro léčbu centrální formy HA je také v ČR dostupný deprenyl (Selegilin), tento lék má však velmi nízkou účinnost (<20%) a vzhledem k nezanedbatelné ceně je z mého pohledu absolutně k léčbě nevhodný.

Terapeuticky doporučuji zakročit až u klinické formy onemocnění. Musíme si uvědomit, že oba hlavní léky, mitotan a trilostan, mají silné vedlejší účinky a proto léčba subklinické nebo latentní formy může vézt k minimálně přechodnému snížení kvality života pacienta a tím i možné ztráty důvěry klienta. Navíc při posouzení účinnosti léčby velmi dbáme na klinické změny, tam kde klinické abnormality se nevyskytují budeme jen velmi obtížně hodnotit léčebné výsledky!

U starých psů, „nehormonálně“ chronicky nemocných (např. srdeční selhání), se často setkáváme při preventivním vyšetřením s biochemickým (vyšší ALP, ALT, cholesterol) a sonografickým obrazem (hyperplazie nadledvin) HA. Navíc pokud provedeme funkční test dostaneme pozitivní výsledek. Klinika však chybí (příjem tekutin je normální, pacienti jsou často hubení, chovají se normálně). U těchto pacientů se vysloveně vyplatí přístup pouhé observace a laboratorní monitoring opakujeme po 2-3 měsících.

 

Vetoryl, Trilostan

Kompetitivně inhibuje enzym 3-beta hydroxysteroid dehydrogenázu (3-β HSD), který je nutný v přeměně pregnenolonu na progesteron. Výsledkem tohoto kroku je snížení celkové produkce kortizolu.

V současnosti se bezesporu nejvíce využívá v léčbě HA v České republice. Jeho účinnost je výborná (přes 80%), navíc vhodný i v případech rezistentních (AT) nebo nepříznivě reagujících na mitotan.

Účinek trilostanu je většinou reversibilní a závislý na podané dávce. Existují však i popsané případy adrenokortikální nekrózy v souvislosti s podáváním trilostanu. Avšak ve srovnání s mitotanem jeho toxicita vůči koře nadledvin je nízká.

Lék se podává nejlépe společně s jídlem, maximální hladina je po požití dosáhnuta zhruba za 2 hodiny. Eliminace probíhá jaterní cestou. Proto se lék nedoporučuje podávat u zvířat s narušeným jaterním metabolismem nebo s poruchou ledvin.

Lék je dostupný ve formě kapslí 30, 60, 120 mg. Dávkovací schéma je dané výrobcem 1 x denně 2,2-6,7 mg/kg. Podle některých autorů zabírá dobře dávka 3 mg/kg denně, dokonce doporučují zahájit léčbu v dávce 1-3 mg/kg denně a dle kliniky léčivo postupně přidávat. Nelson doporučuje podávat lék 2 x denně v nižších dávkách (0,5-1 mg/kg 2 x denně), uvádí menší četnost a závažnost nepříznivých reakcí.

Podávání léku je nutné vždy přizpůsobit klinickým příznakům!

Obecně doporučované monitorovací schéma počítá s vyšetřením elektrolytů krevního séra a ACTH stimulačním testem, případně spolu s vyšetřením ranní moči na K/K 10.-14. den po zahájení léčby. ACTH stimulační test je nutné provézt 4-6 hod po podání trilostanu.

Tomáš Fiala

 

Aktuálně

Přednáška pro chovatele koček

V sobotu 4.2.2017 budou MVDr. Petr Gbelec a MVDr. Petra Soukupová přednášet pro chovatele koček na téma oční choroby. Místo konání - Český svaz chovatelů, Maškova 3, Praha 8.

Rozhlasová poradna – Zimní zdravotní potíže domácích mazlíčků

V úterý 23.1.2017 bude MVDr. Hanuš Velebný hostem pořadu Káva o čtvrté tématu na ČRo dvojka. Pořad je na téma „Zimní zdravotní potíže domácích mazlíčků“

MVDr. Michal Beneš absolvuje odbornou stáž v Bernu

MVDr. Michal Beneš absolvuje od 9.1. do 5.2.2017 v Bernu odbornou stáž zaměřenou na zobrazovací metody.

Rozhlasová poradna – Onemocnění dutiny ústní psů a koček

V úterý 27.9.2016 bude v poradně MVDr. Jiří Herzig hovořit na téma "Onemocnění dutiny ústní psů a koček"

Články

Juvenilní symfyziodeza (JPS)

Pokud máte štěně, které by mohlo v dospělosti trpět dysplazií kyčelního kloubu, nabízíme  na našem […]

Addisonova choroba – opomíjená endokrinopatie

I když endokrinologická onemocnění patří ve veterinární praxi stále k těm méně častým,  jejich četnost […]

Hyperadrenocorticismus

Cushingův syndrom (CS) neboli hyperadrenocorticismum (HA) se v různé klinické formě vyskytuje poměrně často. Pokud […]

Syndrom nedostatečné funkce a selhání ledvin

S ledvinným selháním se ve stáří setkáváme relativně často, typickým příkladem jsou kočky. Jak rozpoznat první příznaky problémů a včas zareagovat dietním a léčebným opatřením.

Napsali o nás

10.Květen.2017

Poděkování za kokříka Ronyho

Dobrý den, rádi bychom poděkovali za odbornou péči o našeho kokříka Ronyho. Díky vaší klinice, […]

20.Únor.2017

Poděkování za Elišku

Vážení, rádi bychom Vám chtěli touto cestou poděkovat za péči, kterou jste věnovali naší fence […]

10.Únor.2017

Děkujeme za precizní péči o našeho prcka – Didi

Vážení páni doktoři, Děkujeme za precizní péči o našeho prcka – Didi, vůbec jsem nečekala, […]

| DALŠÍ DOPISY |

Tipy a rady

V případě, že obtíže, které vás k nám přivádějí nejsou urgentní, zkuste se předem objednat. Předejdete tak zbytečnému čekání. Objednávku lze provést osobně na recepci, nebo telefonicky na čísle 271 751 907. Objednávky e-mailem či přes facebook nejsou v současné době možné.

| DALŠÍ RADY |

  • Nabídka zaměstnání:

    V případě zájmu o pracovní pozici je možné zaslat životopis spolu s motivačním dopisem na email dv@aavet.cz.
  • Informace pro stážisty :

    Studenti a postgraduanti se zájmem o stáž v naší nemocnici musí zaslat žádost na adresu fiala@aavet nebo dv@aavet minimálně měsíc před předpokládaným nástupem. více informací zde
  • Spolupracujeme :

    Naše vetrinární nemocnice dlouhodobě podporuje STŘEDISKO PRO VÝCVIK VODÍCÍCH PSŮ a spolupracuje s Veterninární záchrannou službou PETMEDIC.