Chyby a omyly v laboratorní diagnostice.

Odběr, zpracování vzorků a technologie stanovení zadaných parametrů jsou kroky, kdy vznikají časté chyby měření (technologické), které nám ztěžují správnou diagnostiku. Druhou oblastí vzniku chyb (diagnostické) je pak špatné vyhodnocení získaných výsledků.

Časté technické chyby a prohřešky při odběru a práci s přístroji.
Odběr, zpracování a uskladnění vzorků před vyšetřením rozhodují výraznou měrou o správnosti výsledků měření. Pamatujme, že za většinu problémů při obdržení nesprávných výsledků si můžeme sami.
Před odběrem krve si důkladně rozmysleme jaké parametry budeme stanovovat a dle toho si připravme odběrové potřeby (zkumavku s EDTA, heparin atd.). Např. pokud krev odebereme do zkumavky s K3EDTA není již možné z plasmy stanovit ionty (výsledek by byl následující: vápník < 0,7 mmol/l, draslík > 12 mmol/l) viz tab 1.
Důležité je také vědět kolik krve pro stanovení je nutné odebrat a dle toho zvolit zkumavku na sérum nebo plasmu. Osobně 90% vzorků krve koček odebírám do nesrážlivých odběrovek. Sérum získávám pouze na ELFO bílkovin a žlučové kyseliny. Do zkumavky s antikoagulancii odebíráme pouze doporučené množství, nikdy ne víc (zabráníme tím nechtěnému sražení krve) a nejlépe ani méně (při množství < 0,25 ml plné krve v 3 ml zkumavce K3EDTA dochází k zmenšování objemu červených krvinek a tím ovlivnění výsledku). Po odběru krev okamžitě promícháme s protisrážlivým činidlem.
Při odběru vzorků krve dbáme na to, aby zvíře bylo klidné, nevystresované. Místem volby odběru krve u kočky je jugulární žíla. Odběr však nesmí nijak zvířeti ublížit nebo majiteli způsobit psychickou újmu. Snažme se vždy s kočkou vyjít po dobrém. Důležitou roli hraje šikovnost a rychlost provedení. Někdy je lepší i přihlédnout k požadavku majitele, který zvíře při odběru fixuje (někteří majitelé i přes pečlivé vysvětlení problematiky se staví odmítavě k odběru krve z jugulární vény a strach pak při úkonu přenášejí na fixovanou kočku). Pokud krev odebíráme z cefalické žíly, je nutné počítat se ziskem pouze malého množství krve a je nutné se vyvarovat přílišného podtlaku v nasávající stříkačce, zabráníme tím hemolýze a diskomfortu zvířete. Relativně častou komplikací tohoto postupu je částečné sražení krve a tím nesprávný hematologický výsledek, případně chybné biochemické stanovení vlivem hemolýzy.
Nezapomínejme nejen u biochemického stanovení na předchozí hladovku (odebíráme 6-8 hodin lačné zvíře). Pro správné vyhodnocení získaných biochemických ukazatelů je také důležité znát vzhled získaného séra/plasmy. Hemolytické, ikterické a chylózní změny séra nebo plasmy ovlivní správnost naprosté většiny výsledků. Doporučuji vždy před nebo po stanovení fyzicky si prohlédnout odstředěné sérům nebo plasmu a zjištěné abnormality připsat do poznámky k výsledku. Získané výsledky pak hodnotit vždy v souvislosti s anomáliemi séra/plasmy.
U některých parametrů je také velmi důležitá rychlost zpracování (bezprostředně po odběru stanovujeme ABR (odběr do kapiláry, případně 1 ml stříkačky), NH3 (okamžitě po odběru, chlazené zkumavky), hemokoagulaci (max do 8 hod). S postupujícím časem se významně mění také hladina glukózy a laktátu. Uchování vzorků ve formě séra/plasmy pro pozdější biochemické stanovení je možné v chladu a temnu (bilirubin!). Pokud nemáme v plánu vzorky zpracovat do několika následujících hodin, je lepší je zamrazit.
Pro hematologické vyšetření vždy bezprostředně po odběru uděláme kvalitní krevní nátěr, stanovení krevního obrazu je pak možné do 24 hodin při podmínce uchování krevního vzorku v chladničce. Krevní nátěr by měl končit monolayerem s půlkruhovitou koronou v 1/2 až 2/3 podložního skla, v této oblasti se mikroskopicky posuzují krvinky (chybou je do laboratoře odeslat (silný) nátěr přes celé podložní sklíčko).
Je důležité si pamatovat, že zhruba do 15-30 minut po odběru kočičí krve na heparin dochází k agregaci krvinek, proto je nutné takový odběr bezprostředně podrobit analýze.
Důležitou oblastí vzniku chyb měření je pak práce s laboratorním přístrojem v naší ordinaci, výsledky zase závisí na erudovanosti obsluhujícího personálu a na průběžné péči o přístroj. Některé tyto přístroje špatně pracují v nevhodném prostředí (např. při chvění podkladu při souběžně puštěné odstředivce).
U biochemických analyzátorů pracujících na bázi suché chemie je důležité pravidelné čištění čtecích polí (starší generace přístrojů totiž na špínu neupozorňují). To samozřejmě platí i o hematologických analyzátorech, kde je čistota také velmi důležitá. V naší laboratoři by se měla pravidelně, nejlépe denně, dělat kontrola kvality (měření kontrolních sér, kontrolních disků, respektive měření pozadí u hematologických analyzátorů).
Pokud zasíláme vzorky do humánní laboratoře, je třeba se informovat, zdali používané technologie jsou vhodné i pro kočky (hematologie, stanovení hormonů, protilátek atd).

Hematologická diagnostika:
„K posouzení erytroidní masy stačí pouze hodnota hematokritu“
Hematokrit je veličina, která je některými praktiky využívána pouze samostatně k charakteristice celé červené krevní řady. Výsledek hematokritu stanovený na mikrohematokritové odstředivce je o něco přesnější než na přístrojích vypočítavajících hematokrit z počtu impulzů daných průchodem erytrocytů přes měřící kapiláru a středního objemu erytrocytů: Ht = (RBC x MVC)/10; rozdíl může činit až 3-5%. Důležité je si uvědomit, že anemické stavy u koček jsou charakteristické extrémně rychlou sedimentací, respektive autoaglutinací ve zkumavce; pokud dobře nepromícháme krev bezprostředně před stanovením dostaneme obvykle chybné výsledky!
Chudokrevnost dle hematokritu je charakterizována jako mírně vážná při hodnotách 20%-26%, středně závažná při hodnotě 14%-19%, těžká při stavech 10%-13% a velmi vážná pod 10%. Hematokrit tedy nám ukáže vážnost anémie, k její charakteristice jsou však nutné další veličiny.
Hemoglobin podobně jako hematokrit charakterizuje erytrocytární masu. Při hemolýze vzorku nebo při jiných abnormalitách červených krvinek danými nesprávným zacházením se vzorkem může dávat přesnější obraz než hematokrit. Je měřen fotometricky, proto chylózní krev dává nesprávný výsledek.
Erytrocyty dospělých koček jsou výrazně menší než psí, jejich počet je fyziologicky vyšší, proto počet erytrocytů posuzujeme vždy v souladu s hematokritem a hemogloginem. Jejich velikost může způsobit problém hematologickým analyzátorům v humánních laboratořích. Veterinární analyzátory mají proto přednastavenou citlivost pro každý živočišný druh jinak.
Počet erytrocytů, hematokrit a hemoglobin nám vzájemně charakterizují vlastnosti chudokrevnosti.
– Střední objem erytrocytu, MCV = (Ht x 10)/RBC (fl); RBC – počet erytrocytů v mikrolitru
MVC tedy charakterizuje průměrnou velikost buňky erytrocytu, rozeznáváme pak makrocytární, normocytární a mikrocytární stav.
Střední obsah hemoglobinu v erytrocytu, MCH = (Hb x 10) / RBC (pg)
Střední koncentrace hemoglobinu v erytrocytu, MCHC = (Hb x 100)/Ht (g/dl)
MCHC popisuje stav jako normochromní nebo hypochromní.
Novotvorbu červených krvinek odráží počet retikucytů. U koček je počet retikulocytů fyziologicky 0-0,4%. Mírný stupeň erytroidní regenerace určuje rozsah 0,5%-2% retikulocytů, střední stupeň 3%-4% a vysokou míru regenerace počet retikulocytů nad 5% červených krvinek.
V kvalitním nátěru může stupeň regenerace určovat míra polychromazie (různě se barvící erytrocyty), zkušený cytolog pak míru polychromazie označuje + – ++++.

„Chudokrevnost u koček je způsobená buď IMHA nebo FeLV infekcí“
Hemolytické anémie jsou u koček relativně časté a tvoří leckdy velký diagnostický oříšek. Bilirubin je elevován jen někdy a nemusí automaticky znamenat prehepatální příčinu ve vztahu s anémií. Závažné hepatopatie (lipidóza) nebo jiné těžké metabolické poruchy mohou sekundárně vyústit v těžkou hemolytickou anémii. Diagnostika anemických stavů musí být také podpořena stanovením základního biochemického panelu obsahujícího i iontový profil (respektive ABR)!
„Imunitně zprostředkovanou anémii poznám dle přítomnosti sférocytů v nátěru.“
Cytologické posouzení tvaru erytrocytů nemá u koček zas takový význam, vzhledem k faktu, že menší kočičí erytrocyty nemají rozeznatelný lucentní střed, nelze rozpoznat sférocyty!
Důležitým nálezem je identifikace hemobartonel na povrchu erytrocytu (odlišit od Howell-Jolly tělísek vyskytujících se uvnitř erytrocytu).
Heinzova tělíska nejsou panopticky barvitelná (můžeme na ně jen usuzovat dle abnormálního tvaru erytrocytů – precipitovaný hemoglobin místně světle/lucentně kulovitě vyboulí povrch červené krvinky), laboratorně se identifikují nejlépe speciálním barvením na retikulocyty (new methylen blue). Závažnost nálezu heinzových tělísek se označuje procentuelně (eventuelně +): <10% – málo závažný; 10%-50% vážný; >50% velmi závažný. Je nutné podotknout, že u koček jsou velmi častou anomálií a jejich význam dosud není plně objasněn.
Aglutinace erytrocytů lze využít k diagnostice imunitně zprostředkované anémie. Pokud vidíme ve zkumavce autoaglutinaci (po chvíli se sráží shluky erytrocytů plavající jako menší nebo větší zrnka v krevní plasmě při manipulaci se zkumavkou), měly bychom provézt autoaglutinační test. Jako pozitivní reakce je brána taková, kdy v kapce krve smíchané s kapkou fyziologického roztoku dojde k agregaci erytrocytů (tvoří se hroznovité shluky; odlišit řetízkování!, které svědčí pouze o zánětlivém stavu v organismu – význam podobný zrychlené sedimentaci).Test aglutinace se provádí i s chlazeným sklíčkem a fyziologickým roztokem (4°C před testem se fyziologický roztok a sklíčko ponechá v chladničce) – detekce chladových aglutininů.
Krevní sedimentace vypovídá o zánětlivém procesu v organismu, je však zvláště u těžkých anemických stavů extrémní a nespecifická.

„Zánětlivé onemocnění rozeznám podle počtu leukocytů“
U koček na rozdíl od psa je deponováno v tkáních asi 2-3 x více bílých krvinek než je přítomno v periferní krvi. Můžeme se tedy setkat s leukocytózou vyprovokovanou strachem (prostředí ordinace, fixace zvířete atd). Hodnota leukocytů nemá sama o sobě velký význam (nejistě lze usuzovat na pravděpodobně zánětlivý obraz při hodnotách leukocytů > 30 G/l) . Pojem leukocytóza se musí zkonkrétnit na skupiny zmnožených bílých krvinek.
Neutrofilie je relativně častým znakem zánětlivého onemocnění. K jistotě však vede pouze rozlišení tyček a segmentů, a toto je důležité pro určení závažnosti procesu. Posun doleva, charakterizovaný počtem tyček > 1000/ul, ukazuje na zánětlivé onemocnění. Posun doleva bez zvýšení celkového počtu neutrofilů (degenerativní posun doleva) ukazuje na prognosticky závažný zánětlivý stav. U mírnějšího posunu doleva (tyčky 300-1000/ul) je možná nehnisavá zánětlivá příčina, případně chronický zánětlivý problém. Cytologické toxické změny neutrofilů opět mohou vypovídat o endotoxémii.
Zvýšení neutrofilních segmentů (posun doprava) je nutné interpretovat spolu s počty dalších druhů krvinek. Souběžná lymfocytopénie ukazuje na stresový leukogram. Lymfocytóza sama o sobě nebo spolu s neutrofilií ukazuje na strachem vyvolanou leukocytózu (mobilizace krvinek z marginálního poolu krevních cév).
Přetrvávající lymfocytóza ukazuje na silnou imunitní reakci a je obvykle detekována při chronických zánětlivých procesech, virózách, po překonání infekční choroby nebo u imunitně podmíněných reakcích. Cytologicky často nalézáme plasmocyty a v různé míře reaktivní lymfocyty.
Cytologicky je nutné odlišit vývojová blastická stadia indikující leukemický stav.
Lymfocytopenie spolu s eosinocytopenií lze očekávat u následkem stresu nebo při terapii glukortikoidy. Lymfocytopenie spolu s pancytopénií často provází parvovirovou infekci.
Monocytóza se někdy u koček nalézá jako následek stresové reakce nebo chronického onemocnění (chronické zánětlivé onemocnění, nekróza tkáně, neoplazie).
„Je tam eosinofilie, musíme zvíře odčervit“
Eosinofilie je obrazem eosinofilního zánětu v těle. Eosinofily reagují na přítomnost parazitárních antigenů ve tkáni (zabíjí parazity) a dále regulují intenzitu hypersenzitivní reakce. Eosinofily však neragují na parazity neinvadující tkáně, proto invaze červů ve střevě není provázená eosinofilií. V první řadě při zřetelné eosinofilii je nutné vyloučit hypersenzitivní reakci a přítomnost kožních parazitů.
Eosinofilie se vyskytuje i u kočičího astmatu nebo eosinofilní gastroenteritidy, vzácněji u eosinofilního komplexu koček. Dále se také setkáváme se systémovou eosinofilií (na rozdíl od psů) u mastocytomu.

„ Kočky mají velmi vysoký počet trombocytů, alespoň mi tak vycházejí v analyzátoru“
Trombocyty u koček mají tendenci se shlukovat, dále velikost trombocytů se do jisté míry překrývá s velikostí erytrocytů, proto měření na veterinárních hematologických automatech není přesné. Také je měření velmi zatížené chybou pozadí (mikrobublinky atd). Správný počet trombocytů lze ověřit prohlédnutím kvalitního krevního nátěru, správně bychom u kočky měli vidět 10-29 jednotlivých trombocytů v zorném poli při 1000 x zvětšení. Shluky trombocytů v nátěru patrně indikují špatný výsledek z analyzátoru.

 

Aktuálně

Přednáška pro chovatele koček

V sobotu 4.2.2017 budou MVDr. Petr Gbelec a MVDr. Petra Soukupová přednášet pro chovatele koček na téma oční choroby. Místo konání - Český svaz chovatelů, Maškova 3, Praha 8.

Rozhlasová poradna – Zimní zdravotní potíže domácích mazlíčků

V úterý 23.1.2017 bude MVDr. Hanuš Velebný hostem pořadu Káva o čtvrté tématu na ČRo dvojka. Pořad je na téma „Zimní zdravotní potíže domácích mazlíčků“

MVDr. Michal Beneš absolvuje odbornou stáž v Bernu

MVDr. Michal Beneš absolvuje od 9.1. do 5.2.2017 v Bernu odbornou stáž zaměřenou na zobrazovací metody.

Rozhlasová poradna – Onemocnění dutiny ústní psů a koček

V úterý 27.9.2016 bude v poradně MVDr. Jiří Herzig hovořit na téma "Onemocnění dutiny ústní psů a koček"

Články

Juvenilní symfyziodeza (JPS)

Pokud máte štěně, které by mohlo v dospělosti trpět dysplazií kyčelního kloubu, nabízíme  na našem […]

Addisonova choroba – opomíjená endokrinopatie

I když endokrinologická onemocnění patří ve veterinární praxi stále k těm méně častým,  jejich četnost […]

Hyperadrenocorticismus

Cushingův syndrom (CS) neboli hyperadrenocorticismum (HA) se v různé klinické formě vyskytuje poměrně často. Pokud […]

Syndrom nedostatečné funkce a selhání ledvin

S ledvinným selháním se ve stáří setkáváme relativně často, typickým příkladem jsou kočky. Jak rozpoznat první příznaky problémů a včas zareagovat dietním a léčebným opatřením.

Napsali o nás

10.Květen.2017

Poděkování za kokříka Ronyho

Dobrý den, rádi bychom poděkovali za odbornou péči o našeho kokříka Ronyho. Díky vaší klinice, […]

20.Únor.2017

Poděkování za Elišku

Vážení, rádi bychom Vám chtěli touto cestou poděkovat za péči, kterou jste věnovali naší fence […]

10.Únor.2017

Děkujeme za precizní péči o našeho prcka – Didi

Vážení páni doktoři, Děkujeme za precizní péči o našeho prcka – Didi, vůbec jsem nečekala, […]

| DALŠÍ DOPISY |

Tipy a rady

Osoba, která přivede zvíře na ošetření, by měla být dobře informována o stavu zvířete a vývoji jeho onemocnění. To platí i v případě běžné kontroly. Zvířata nám o svých problémech mnoho neřeknou a majitel je tak pro nás velmi cenným zdrojem informací. V případě očekávání důležitých rozhodnutí je nezbytné, aby byl vyšetření přítomen majitel zvířete.

| DALŠÍ RADY |

  • Nabídka zaměstnání:

    V případě zájmu o pracovní pozici je možné zaslat životopis spolu s motivačním dopisem na email dv@aavet.cz.
  • Informace pro stážisty :

    Studenti a postgraduanti se zájmem o stáž v naší nemocnici musí zaslat žádost na adresu fiala@aavet nebo dv@aavet minimálně měsíc před předpokládaným nástupem. více informací zde
  • Spolupracujeme :

    Naše vetrinární nemocnice dlouhodobě podporuje STŘEDISKO PRO VÝCVIK VODÍCÍCH PSŮ a spolupracuje s Veterninární záchrannou službou PETMEDIC.