Přítomnost bílkovin v moči/ proteinurie – diagnostické možnosti
Močová soustava je důležitým vylučovacím systémem, zajišťující bezchybný chod normálních tělesných procesů. Vzhledem k nezastupitelné funkci této orgánové soustavy v organismu se stále vyvíjí ve veterinární medicíně laboratorní metody založené na vyšetřování moči, které se neomezují pouze na detekci vad vlastní močové soustavy, ale stále více slouží k diagnostice chorob jiných orgánových systémů nebo na detekci přítomnosti různých cizorodých látek vylučujících se močovou cestou. Tento letmý úvod dokazuje velkou významnost moči pro klinické a laboratorní vyšetření pro posouzení metabolických pochodů a různých změn důležitých orgánových systémů.
Proto nedílnou součástí preventivních screeningových vyšetření stavu organismu je vyšetření moči pomocí indikátorových močových proužků, mimo jiné obsahujícími test na přítomnost bílkovin.
Normální moč zdravého psa nebo kočky v závislosti na stavu zátěže organismu obsahuje malé množství proteinu. Tyto bílkoviny pochází původem z krevní plasmy, z ledvinných tubulů (Tamm-Horswall mukoprotein) a sekretorních globulinů z dolních cest močových.
Přítomnost abnormálně zvýšeného množství bílkovin (proteinurie) provází stavy jednoduše rozdělené na prerenální, renální a postrenální příčiny.
Prerenální příčiny souvisí s přítomností velké plasmatické koncentrace bílkoviny s menší molekulární hmotností (< 60 000 – 65000 D) ve vysoké míře procházejících glomerulární bariérou (např. myoglobin 17 000 D – 75% prostupnost, Bence – Jones paraprotein – lehké řetězce imunoglobulinu 22 000D) nebo proteinurie popisovaná u lidí následkem zvýšeného intraglomerulárního kapilárního tlaku způsobující zvýšený únik malých bílkovinných molekul (např. proteinurie spojená s venózní stází, proteinurie spojená s fyzickou námahou).
Vlastní choroby ledvin provázené ztrátou bílkovin jsou výsledkem patologických změn ve struktuře glomerulu narušující normální filtrační bariéru nebo následkem ztráty mechanismů zpětné absorpce v proximálně uložených tubulárních buňkách. Pro glomerulární změny je v moči typicky zvýšená hladina albuminu ( 69 000 D, relativní permeabilita přes glomerulární bariéru je 0,01%), proto albumin bývá využíván jako hlavní marker glomerulární proteinurie. Za normálních okolností procházejí glomerulem pouze globuliny o malé molekulární hmotnosti a jsou pinocytózou zpětně reabsorbovány proximálními tubulárními buňkami, kde jsou rozloženy na amikokyseliny a vráceny zpět do cirkulace.
Postrenální proteinurie je dána vstupem bílkovin do močových cest distálně od nefronu, obvykle se jedná o stavy souvisejícími s krvácením nebo zánětlivými procesy.
Klinická analýza přítomnosti bílkovin v moči přímo v ordinaci je v současnosti majoritně prováděna pomocí detekce indikátorovými močovými proužky (senzitivní rozsah 30-1000mg/dl), případně méně často zkouškou s kyselinou sulfosalicylovou. Indikátorové močové proužky byly koncipovány hlavně pro vysokou senzitivitu na albumin, zvýšeně falešné výsledky vykazují při vysoce alkalické moči (pH rovné nebo vyšší 9) nebo při přítomnosti některých látek (např. chlorhexidin, fenazopyridin apod), dále falešné výsledky se objevují u zvlhlých proužků nebo při dlouhém namočení následkem vyluhování indikátoru. Kyselina sulfosalicylová velmi dobře detekuje i globuliny, zvýšené falešné výsledky podává v moči s příměsí iodových rtg kontrastních látek, penicilinů, cefalosporinů případně sulfonamidů, falešně snížené reakce dostáváme u vzorků s vysokým pH. Obecně platí pravidlo, že kvalitativní nález bílkoviny v moči musí být při klinickém posouzení vztažen k nějaké konstantě, která nález přibližně kvantitativně zhodnotí (např. hustota moči). Jinak přistupujeme k výsledku detekce stejné hladiny bílkovin v moči ve vzorku velmi koncentrované moče a moči isosthenurické. Prověřit proteinurii bychom měli při nálezu proteinu v moči + a více (arbitrážní jednotky) při hustotě do 1035 nebo ++ a více při hustotě rovné nebo nad 1035.
Za zlatý standart při kvantitativním posouzení proteinurie je považováno zhodnocení ztráty bílkovin za 24 hodin, jelikož proteinurie během dne kolísá v závislosti na produkci objemu moči a momentální metabolické aktivity organismu. Toto vyšetření však vyžaduje speciální podmínky (metabolickou klec) a je poměrně časově náročné (hospitalizace, časté cévkování apod.). Proto ve veterinární medicíně není příliš rozšířeno.
Veterináři si proto pomáhají ve zhodnocení ztráty bílkovin v určitém jednom získaném vzorku moči ve srovnání s výlučkem jiné látky v moči (která se ledvinami vylučuje bez omezení). Vyšetření je založené na principu vycházející z teorie renální příčiny proteinurie. Ztráta proteinu v ledvinách je založena buď na zvýšené porozitě glomerulární filtrační bariéry vedoucí k překonání kapacity reabsorpce proteinu v proximálním tubulu (střední až velmi těžká proteinurie) nebo na narušeném stavu tubulární reabsorpce při normální pasáži nízkomolekurálních bílkovin přes filtrační bariéru (mírně až středně těžký stav proteinurie). Velikost ztráty proteinu závisí na typu postižení a na stupni glomerulární filtrace (GFR – glomerular filtration rate). GFR u zdravých zvířat a stabilizovaných stavů chronického ledvinného selhání zůstává přibližně stále stejný během celého dne (24 hod perioda). Kreatinin je sekretován ledvinami v maximální možné míře glomerulární filtrací, proto je možné ho použít jako marker GFR. Z výše uvedených skutečností vyplývá, že koncentrace proteinu v moči (UP) vztažená k hladině kreatininu v moči (UC) odpovídá přibližně kvantitě proteinu vztažené k objemu moči za 24 hodin a hmotnosti. Důležité je, že toto platí i u zvířat se stabilizovaným chronickým ledvinným selháním, tyto zvířata pokud mají chorobu relativně stabilizovanou vylučují přibližně stejné množství kreatininu močí jako zvířata zdravá (plasmatická koncentrace kreatininu nestoupá, zůstává na určité hladině). Ve srovnávacích studiích nebyly nalezeny signifikantní rozdíly v posuzování proteinurie pomocí měření hladiny bílkovin a kreatininu v moči v náhodném vzorku moči a jejich poměřením (UP/UC) oproti kvantifikaci ztráty bílkovin vztažené k množství moči vyprodukované za den a tělesné váze. Dále nebyly nalezeny signifikantní rozdíly při posuzování UP/UC ve vzorcích získaných katetrizací, cystocentézou nebo při spontánní mikci ve středním proudu moči při neaktivním sedimentu. U psů je však známa skutečnost, že samci (psi) mají relativně vyšší UP/UC ve vzorcích získaných spontánní mikcí (střední proud) než samice (feny). Tato skutečnost je připisována vyššímu podílu globulinů původem z dolních cest močových (DCM) v moči u samců.
Proteinurie kvantifikovaná pomocí UP/UC může být ovlivněna dietními opatřeními. U zbytkové funkční ledvinné masy (ledvinná nedostatečnost – selhání) snížený příjem lehce stravitelných bílkovin signifikantně snížil velikost poměru UP/UC. Dále traumata nebo různé proliferativní patologické procesy způsobující krvácení, zvyšují poměr UP/UC. Ale velikost UP/UC příliš nekoreluje z množstvím erytrocytů (vztaženo k objemu moči). Zánětlivé pochody zvyšují UP/UC. Vliv fyzické zátěže zatím nebyl u psů objektivně prokázán na rozdíl od lidí (transientní proteinurie).
Hodnoty UP/UC hodnotíme nejlépe vždy při neaktivním močovém sedimentu. Poměr u psa by v závislosti na různých studií neměl přesáhnout 0,3 (0,5). Rozmezí 0,3 (0,5)-1 je považováno za dubiózní a číslo nad 1 (u kočky nad 0,7) je průkazné pro silnou proteinurii. Tj abnormální poměr UP/UC při neaktivním sedimentu vzorku moči je typický pro renální nebo prerenální příčinu proteinurie. Vysoký poměr UP/UC (obvykle > 3) nejpravděpodobněji koreluje s diagnózou glomerulonefritidy případně amyloidózy.
Pro přibližný převod poměru UP/UC na ztrátu proteinu (mg) za 24 hod vztaženou na kilogram živé váhy lze využít násobící koeficient 20 (UP/UC x 20 = mg/kg/24 hod).
Signifikantní přítomnost vysoké hladiny bílkovin v moči (respektive vysoký poměr UP/UC) je považována za vysoce patognomickou pro glomerulární onemocnění. Vzhledem ke skutečnosti, že pravděpodobně většina případů chronického ledvinného selhání je vyústěním glomerulární choroby je kvantifikace proteinurie u pozitivního nálezu při preventivním vyšetření indikátorovým proužkem moči velmi důležitým a hodnotným vyšetřením. Dále úspěšnost léčby glomerulopatie je nutné sledovat pomocí UP/UC.
Některé familiární nefropatie jsou spojeny s proteinurií (např. hereditární nefritis bulteriérů, Alportův syndrom u dalmatinů a jiných plemen atd.). Některé chovatelské kluby už dokonce v ČR mají zájem na včasném odhalení vrozeného onemocnění a stanovení UP/UC může k diagnostice významně přispět, dokud nebudou vypracovány přímé genetické metody diagnostiky těchto vad (PCR).
Časná detekce ztráta bílkovin u rizikových plemen ve specializované laboratoři se provádí pomocí testu mikroalbuminurie, který je výrazně citlivější (viz falešné výsledky UP/UC při patologii dolních cest močových)..
Tomáš Fiala
