Onemocnění dolních cest močových koček (Feline Low Tract Disordes; FeLUTD) je termín označující soubor chorob močového měchýře, močové roury a dolního a horního motoneuronu ovlivňující mechanismus mikce, projevující se dysurií, polakisurií, hematurií a parciální nebo úplnou obstrukcí močových cest.

Tento termín je velmi obecný a označuje pouze abnormální stav na dolních vývodných močových cestách. Jelikož je problematika tohoto syndromu velmi široká, patří mezi nejčastější problémy které musíme řešit kočičí urologické praxi. Zatím neexistuje studie vypovídající o incidenci v české republice, v USA a Velké Británii se pohybuje kolem 0,5 až 1%případů ročně (na klinice AAVet vychází incidence FeLUTD 5,9% z celkového počtu ošetřených koček (tj z celkového počtu evidovaných 825 koček ošetřených v rozmezí září 2001-září 2002 mělo problém dolních cest močových 49 pacientů) , údaj zahrnuje i kočky poslané na diagnostiku nebo pouze uretroplastiku z jiného pracoviště, proto údaj neodpovídá příliš prvoliniové praxi).

Nejčastěji bývají postiženi středně věcí (2-6 let) doma chovaní jedinci, kastráti (bez ohledu na věk při kastraci), u obstrukční formy jsou postiženi samci, u neobstrukční formy pohlaví nehraje roli. Postižení jedinci trpí velmi často obezitou a jsou krmeni převážně suchou potravou. Zvýšená frekvence krmení je také spojena s vyšším rizikem onemocnění nezávisle na složení diety. Snížený denní příjem tekutin také podporuje vznik choroby.

Příčiny FeLUTD se dají rozdělit do několika skupin (urolithiáza, uretrální zátky, infekce, neurogenní abnormality, trauma, neoplasie, anatomické abnormality a idiopatické) , tyto skupiny jsou často vzájemně provázané.

Anatomické abnormality zahrnují vesikourachální divertikulum, persistentní urachus, urachalní cysty, uretrální striktury, persistující uterus maskulinus, uretrorektální píštěl, colourocystická píštěl a hypoplasie močové roury a močového měchýře.

Mezi nejvíce diskutovaná témata patří podíl vesikourachálních divertikul v problematice FeLUTD. Kongenitální mikrokopická urachální divertikula jsou charakteristická ostrůvkem epiteliální tkáně s lumen v oblasti vertexu močového měchýře procházející stěnou až k seróze. Pokud dojde ke zvýšení intraluminárního tlaku v močovém měchýři následkem choroby může dojít k vývoji makroskopického divertikula, které však po odstranění abnormalit spontánně během 3 týdnů mizí. Kongenitální makroskopická divertikula zhoršují vyprazdňování a mohou zapříčinit rekurentní infekce močových cest. Jejich incidence u koček je neznámá. Doporučení divertikulomie je na místě jen u terapeuticky nelepšící se nebo rekurentní bakteriální infekci, kdy při opakovaných rtg vyšetřeních divertikulum přetrvává. Uretrální striktury bývají relativně častou komplikací po uretroplastice.

Neurogenní choroby spočívají v narušení mechanismu mikce. Různá traumata, infekce(FeLV,FIP) nebo neoplazie může poškodit nervové zásobení močových cest. Pokud je inervace poškozena na úrovni horního motoneuronu dochází k  hypereflexii sfinkterů (terapie: phenoxybenzamin 2,5-5 mg po každých 12-24hod (hladkosvalový relaxant), diazepam 2,5-5 mg po po každých 8 hod, dantrolen 0,5-1 mg/kg/12 hod (příčněpruhovaný svalový relaxant)) nebo reflexní dyssynergii (relaxace obou svěračů je řízena mikčním centrem v ponsu, terapie je založena na kombinaci phenoxybenzaminu a diazepamu). Při postižení na úrovni dolního motoneuronu dochází k  areflexii močového měchýře a k inkontinenci z jeho přeplnění. Obraz dysautonomie (postižení autonomních ganglií) odpovídá atonickému detrusoru a inkontinenci z přeplnění, spolu s dalšími příznaky: mydriáza, protruze třetího víčka, regurgitace, zvracení, průjem nebo diarhoea apod. Atonický měchýř může způsobovat i nervosvalová porucha zapříčiněná déle trvajícím nadměrným roztažením. Hypotonii detrusoru se lze pokusit kontrolovat betanecholem (v ČR není dostupný) nebo parasympatomimetiky distigminem, neostigminem apod.

Mezi infekční agens s zatím ještě úplně nejasným významem patří viry (calicivirus-FCV, herpesvirus-BHV-4, syncytia tvořící virus-FeSFV).

BHV-4 je schopný se replikovat u široké druhové skupiny savců (skot, ovce, králík, kočka, lev apod.), název je pro prvotní izolaci u dobytka vykazující latentní infekci mononukleárních buněk, lymfoidní tkáně a nervové tkáně s nebo bez klinických projevů. Fenomén imunomodulačního efektu senzibilizace může přispívat k souběžné další (FCV) infekci. Virové partikule podobné FCV bývají často zachytávány elektronovou mikroskopií v uretrálních zátkách.

FCV, BHV-4, FeSFV velmi často způsobují persistentní a asymptomatickou infekci koček. Pro možnou virovou komplikaci svědčí i průběh stavů FeLUTD, které po několika dnech spontánně bez léčby odezní.

Mycoplazmata a ureoplazmata byly prokázány jako možní původci chorob dolních cest močových u psů a lidí, u koček zatím žádná studie neprokázala jejich možnou souvislost s FeLUTD.

Bakteriální infekce dolních cest močových tvoří méně než 3 % příčin chorob dolních cest močových koček. Důvodem jsou vysoce efektivní obranné mechanismy, u koček se tvoří moč o vysoké osmolalitě, nízkém pH, vysoké koncentraci močoviny a slabých organických kyselin a uromukoidu (Tamm-Horswall mukoprotein). Mnohem častěji se objevuje jako sekundární komplikace (po katetrizaci, uretrostomii, uretrální obstrukcí apod). Diagnóza bakteriální infekce by měla být založena na vyšetření moči a kvantitativní kultivaci moči, kdy koncentrace bakterií nad 1000/ul je signifikantní pro odběr cystocentézou nebo katetrizací nebo nad 10 000/ul při odběru manuální kompresí. Léčba antibiotiky dle antibiogramu by měla být ukončena až po vymizení klinických patologíí, neaktivním močovém sedimentu, případně po negativní kultivaci.

Mykotické infekce jsou poměrně dosti vzácné a často jsou následkem chybné imunitní obrany (lokální defekt, systémové nemoci, imunosupresivní terapie apod.) spolu nebo bez prolongované antibiotické terapie. Nález kvasinek nebo mycelií v močovém sedimentu by měl být opět podpořen pozitivní mykotickou kultivací (Sabouraudův dextrózový agar, apod). Antimykotickou terapii ukončujeme až po druhé negativní kultivaci v intervalu 7-14 dnů. K terapii lze užít 5-fluorocytosin (flucytocin) 100 mg/kg/12 hod. Vzhledem ke výrazné toxicitě amfotericin B by se měl užít až jako antimykotikum druhé volby hlavně ve spojitosti se systémovými mykotickými příznaky v dávce 0,25 mg/kg v rychlé infúzi. Lze využít i lokální výplach roztokem amfotericinu B (200 mg /litr sterilní vody) po dobu 5-15 dní (převzato z humánní medicíny). Z imidazolových derivátů lze využít hlavně fluconazol, který relativně dobře dosahuje terapeutických koncentrací v moči.

Urolitiáza tvoří u koček dle různých studií asi 10-20% podíl v onemocnění dolních cest močových. Nejčastějším druhem minerálu tvořící urolity je struvit (v současnosti kolem 50%, dle zahraničních studií), i když v posledních desetiletích jeho podíl v zastoupení významně klesl (o několik desítek procent). Určitě se na tom významně podílejí výrobci krmiv, kteří ve snaze omezit minulosti poněkud přeceněnou dietní příčinu FeLUTD, snížily obsah hořčíku a zvýšily podíl acidifikujících látek. Proto se výrazně zvýšila incidence oxalátů (kolem 40%), urátová litiáza tvoří asi 6% případů, zbytek tvoří ostatní minerály (Kalcium fosfát,cystin, xantin apod). Zastoupení minerálů je převzato ze zahraničních studií (angloamerické), u našich pacientů (Veterinární klinika AAVet) je struvit výrazně častěji zastoupen, ale je velice pravděpodobný relativně brzký posun do uvedených čísel. Vznik infekčních struvitových kamínků je založen na přítomnosti mikroorganismů (obvykle stafylokoky) s ureázou štěpící močovinu, vznikající amoniak alkalizuje moč. Infekční příčina je zastoupena asi v 20% případů struvitové litiázy. Kočky do jednoho roku stáří nemají signifikantní kapacitu alkalizovat moč, proto u koťat je struvitová lithiáza zapříčiněna nejčastěji infekcí. Sterilní struvitová litiáza je dávána hlavně do souvislosti s krmenou dietou. Dieta obsahující vysoké množství hořčíku (0,5-1% v sušině), fosforu, kalcia nebo vlákniny spolu s vyšším obsahem bílkovin, bez acififikujících příměsí výrazně zvyšuje riziko vzniku lithiázy. Krmení ad libitum zvyšuje jednak příjem struvitogenních solí (Mg, amoniak , fosfor) a za druhé mírně trvaleji zvyšuje pH moči (tzv postprandiální alkalický vzestup, při krmení normálních dávek jen v určité denní době dochází k epizodickému vzestupu). Mezi další predispoziční faktory patří malý příjem tekutin a tím tvorba koncentrované moči déle setrvávající v močovém měchýři. Naopak diety s vysokým obsahem tuku a nižším obsahem proteinu a draslíku a s vyšším potenciálem acidifikovat moč jsou spojeny s nízkým rizikem vzniku.

Oxalátová lithiáza v současnosti nabývá na významu a určitě se na tom velmi podílejí zásahy krmivářských firem do složení diet (zvýšený acidifikující účinek, snížení obsahu hořčíku, sodíku,draslíku). Studie ukazují, že diety s nízkým podílem sodíku nebo draslíku nebo podporující acidifikaci moče zvyšují riziko oxalátové lithiázy, ale snižují riziko vzniku struvitové lithiázy. Také diety obsahující větší množství tuku nebo karbohydrátů jsou spojovány s vyšším rizikem formace oxalátů (naopak dieta s vyšším obsahem proteinů, sodíku, draslíku, kalcia, hořčíku, se sníženým acidifikujícím potenciálem omezuje riziko vzniku). Zvýšený příjem vápníku, vitaminu D, acidóza, případně zvýšený příjem oxalátů nebo vitaminu C může podporovat krystalurii. Hyperparathyreiodismus je choroba vzácná u koček, která také vede k velké kalciumurii.

Zatím nebyla vypracována metoda k rozpuštění šťavelanových kamenů. Malé urolity, u samic až do velikosti 4-5 mm, se lze pokusit odstranit pomocí vyprazdňující urohydropropulze. Metoda spočívá ve využití gravitace, kdy kamínky u kočky zvednuté za hruď a  přední končetiny do polohy svislé se přemístí do oblasti krčku močového měchýře. V této poloze se pak vyvolá tlakem na močový měchýř močení, u kterého udržujeme co největší proud z důvodu co největšího roztažení močové trubice. Močový měchýř lze samozřejmě znovu naplnit sterilním roztokem (6ml/kg) a proceduru opakovat. Adekvátní sedace velmi usnadní výkon a minimalizuje bolestivost zákroku při mačkání močového měchýře a odchodu kamínků. V prevenci močové formace štavelanů dbáme na odstranění příčiny, zvolíme adekvátní dietu a případně podáváme citrát draselný (40-75 mg/kg po 12 hod) a pyridoxin v dávce 2 mg/kg denně.

Urátová urolitiáza se vyskytuje u jaterních chorob (portální vaskulární anomálie, jaterní selhání), dále ve spojitosti výrazným dietním exces purinových bází a proteinů a dále při některých neoplastických procesech spojených se zvýšeným rozpadem nukleových kyselin. Konzervativní disoluce urátových konkrementů je možná kombinací diety s nízkým obsahem purinů a podáváním alopurinolu v dávce 15 mg/kg po 12 hodinách. Vzhledem k potenciální toxicitě je nutné pečlivě monitorovat zdravotní stav. Samozřejmostí zůstává odstranění příčiny stavu (portovaskulární zkrat apod).

Cystinová lithiáza také byla prokázána u koček (postiženými plemeny byly domácí dlouhosrsté i krátkosrsté kočky, siamky a korat). Možná kontrola tohoto tubulárního defektu spočívá v podávání alkalizující diety (rozpustnost cystinu je pH dependentní, komerční dieta určená pro renální selhání) spolu s terapií N-(2-mercaptopropionyl)-glycin (2-MPG) a pravidelnou kontrolou tvorby urolitů (malé útvary odstranit metodou odstraňující urohydropropulse).

Hydrogen fosforečnan vápenatý (brushit) tvoří asi 1 % spektra felinní lithiázy. Tvorba bývá spojena s výraznějším výlučkem vápníku do moči.

Uretrální plak nebo zátka tvoří výplň části nebo celé močové trubice. Způsobuje úplné nebo částečné omezení odchodu moči. Nejčastěji se s touto patologií setkáváme u kocourů v penienální části uretry, Svým složením převážně odpovídá velkému množství organické matrix (uromukoid, buněčné části, krvinky, infekční agens apod) v níž jsou zachyceny krystaly, méně často se setkáváme s formací tvořenou agregáty krystalů nebo jen organickou matrix. Patogeneze spočívá v zachytávání organických částic a krystalů do hlenu, tvořícího se ve větším množství na základě zánětlivého procesu. Formace se často zachytí v místě zúžení průměru močové roury a způsobuje obstrukci. Proces vzniku je podobný tvorbě tubulárních válců, kdy se Tamm-Horsfallův protein v tubulárním lumen mění v gel do něhož se zachytávají intaktní buňky (buněčné válce), poškozené buňky (granulární válce), tukové kapénky (tukové válce) apod. Úplná obstrukce vede během 24-48 hodin silné depresi a nástupu rozvoje azotémie. Takto postižený pacient má velmi naplněný močový měchýř, který je extrémně tuhý. Palpace často bývá bolestivá. Na orificiu uretrae externum někdy bývá patrná vyčnívající část zátky. Důležitým bodem v určení vhodné terapie bývá otázka sedace. Pokud jde o zvíře velmi klidné, lze se pokusit provézt masáž penisu v bdělosti. Uretrální plak nezapoměňte zachytit na podložní sklíčko pro mikroskopické vyšetření. Masáž uretry rektálně, hydropropulzi, cévkování nebo cystocentézu doporučuji provádět pouze v sedaci (předejdeme tak častým iatrogenně způsobeným komplikacím). Výhodné je využít propofolu (5 mg/kg), kombinace diazepamu (0,5-1 mg /kg) a 1% narkamonu (2-4 mg/kg) intravenózně nebo při delším zákroku inhalační anestezie (isofluoran, halotan). Pokud je v sedaci masáž uretry neúspěšná je nutné zprůchodnit močovou rouru hydropropulzí. Před ní lze močový měchýř dekomprimovat pomocí cystocentézy (jehla je spojena s injekční stříkačkou přes spojovací infúzní hadičku), získáme tak i vzorek moči na vyšetření. Uretrální zátku lze asi nejlépe rozrušit pomocí kratší jehly s olivkou, kterou vháníme do močové roury sterilní fyziologický roztok. Hydropropulzi je dobré průběžně kombinovat s masáží. Po zprůchodnění močové roury je nutné ještě měchýř důkladně vypláchnout a zbavit lumen zbytků zátky nebo krystalů. Úspěšné zprůchodnění močové roury na závěr ověříme manuální kompresí močového měchýře a sledujeme proud moči vytékající z penisu. Pokud došlo k úniku proplachovacího roztoku z lumen močových cest do tkání, nebo močové cesty jsou viditelně poškozeny je nutné zvolit řešení, které zajistí budoucí odchod moči. Na pracovišti s hospitalizací lze na několik dní zavést katetr (tento způsob volíme téměř vždy i u pacientů s postrenální azotémií). Dalším řešením je perineální uretrostomie, tento zákrok je však nutné provézt až po stabilizaci pacienta.

Idiopatické příčiny označují stavy o nedohledatelné etiologii (vyloučena infekce, urolithiáza, neurogenní dysfunkce, morfologická abnormalita nebo neoplasie). V současnosti tvoří kolem 50% případů FeLUTD.

Některé příznaky idiopatické FeLUTD jsou podobné stavům intersticiální cystitidy u lidí. Histologickým vyšetřením bioptátů u těchto případů byl prokázán pouze otok submukózy s vasodilatací, bez nálezu infiltrace zánětlivými buňkami. Zvýšený počet senzorických zakončení ve stěně močového měchýře ukazuje na možnou souvislost s  neurogenním zánětem v patofyziologii intersticiální cystitidy. Rozvoj neadekvátní neurogenní reakce může být pravděpodobně spojen se stresovým faktorem v prostředí zvířete. U některých případů idiopatické FeLUTD zmírňuje projevy dysurie a hematurie terapie amitriptilinem (2,5-5 mg pro toto denně). Amitriptilin je lék ze skupiny antidepresiv s anticholinergními, antihistaminickými, protizánětlivými a analgetickými vlastnostmi, vhodnost dalšího podávání by se měla zvážit pokud během 2-3 dnů se terapie nepodílí na zmírnění nebo vymizení problému.

Použití intravesikulární instilace 50% roztoku DMSO se osvědčilo u některých pacientů trpících intersticiální cystitidou v humánní medicíně. DMSO má analgetické a protizánětlivé účinky. Použití u koček je limitováno nedostatkem zkušeností. Použití vysokých koncentrací může být spojeno se slizničním edémem a krvácením. Doporučit lze 10-45 % roztok k instilaci, roztok po několika minutovém působení (10 min) může být z močového měchýře zpětně evakuován.

Kortikoidy s jejich protizánětlivým účinkem jsou v praxi velmi využívané v terapii idiopatických urocystitid. Jejich použití je však kontraindikováno u infekčních stavů. Klinická studie při podávání prednisonu v dávce 1 mg/kg po 12 hod orálně a placeba ve dvou skupinách koček s idiopatickou LUTD neproprokázala významný rozdíl v ústupu onemocnění. Použití v praxi by se proto nemělo paušalizovat na celý syndrom, rozhodně doporučuji počkat s aplikací kortikosteroidů u případů s nejasnou příčinou a při stavech po zprůchodnění močové roury po obstrukci.

Metoda urohydrodistenze používaná u lidí s obrazem intersticiální cystitis, spočívá v kontrolované distenzi močového měchýře v celkové anestezii. Dočasně ulevuje přibližně 30 % pacientům. Mechanismus není ještě objasněn (urohydrodistenze indukuje zvýšení produkce slizničních glykosaminglykanů, ischemizaci volných nervových zakončení ve stěně močového měchýře a depleci senzorických neurotransmiterů). Zatím nebyla publikovaná studie prokazující efekt u koček.