- kočky v akutní hemolytické krizi jsou extrémně slabé, anorexické, objevuje se tachypnoe, tachykardie, namáhavé dýchání, horečka, bledé / ikterické sliznice

- chronická hemolytická anémie se může vyvíjet několik týdnů bez zjevných klinických příznaků.

- anémie se souběžnou methemoglobinémií se projevuje cyanózou a tmavou krví při odběru.

<li> 1) Infekční příčina

<ul>

<li>Hemobartonellosis

<li>Cystauxzoonosis

<li>Babesiosis

<li>FeLV

</ul>

<li> 2) Neinfekční příčina

<ul>

<li>Imunitně zprostředkované onemocnění

<ul>

<li> Autoimunitní hemolytická anémie

<li> Anémie indukovaná léčivy

<li> Neonatální isoerytrolýza

<li> Transfúzní reakce

</ul>

<li>Anémie spojená s Heinz tělísky

<li>Mikroangiopatická anémie

<li>Vrozené defekty

<ul>

<li> Kongenitální porfyrie

<li> Deficit pyruvát kinázy

<li> Zvýšená osmotická fragilita erytrocytů

</ul>

<li>Fyzikální příčiny (popáleniny apod.)

</ul>

</ul>

Elektronovou mikroskopií bylo prokázáno membránové poškození. Tyto léze na membráně dovolují úniku intraplasmatického hemoglobinu a cholesterolu spolu s  fofsolipidy z membrány, čímž se narušuje osmotická rezistence buňky. Erytrocytofagocytóza probíhá především ve slezině, můžeme se s ní setkat, ale také v kostní dřeni a periferní krvi. Následkem fokálního odstranění částí membrán s uchycenými parasity makrofágy se setkáváme s malinkými krvinkami s kulatějším tvarem, jsou mnohem více fragilnější než normální erytrocyty. Fokální fagocytóza membrány probíhá však v menším měřítku než destrukce celé buňky. Na vývoji hemolytické anémie se podílí komplement a tvorba protilátek. Během akutní fáze choroby má mnoho koček positivní Coombsův test následkem produkce velkého množství IgM, část IgM bývá též chladovými aglutininy.

V začátku akutní fáze anémie vykazuje neregenerativní znaky, teprve po 2-3 dnech se nastartuje silná regenerativní odpověď (polychromasie, retikulocytóza). Nejčastěji však se setkáváme s chronickým průběhem, kde je tzpická regenerativní, hypochromní a makrocytární anémie. Icterus a hyperbilirubinémie se objevuje při neschopnosti jater eliminovat vznikající množství bilirubinu. Těžký až infaustní průběh choroby se objevuje při konkurentní infekci FeLV a FIV.

Klinický obraz závisí na pokročilosti anémie, nejčastěji se však majitel dostaví již s plně rozvinutými příznaky. V anamnéze nebo i klinicky se setkáváme s abscesy po kočičím kousnutí. Nález zahrnuje letargii, slabost, sníženou chuť do jídla, palor, splenomegalii, horečku. Následkem anémie se objevuje tachykardie, tachypnoe, srdeční šelest. Perakutní stav je charakterizován velkou slabostí, anemickými sliznicemi, ikterem, hypotermií. Nejčastějším nálezem ovšem zůstává pouze chronická anémie.

Diagnóza je založena na nálezu basofilních tělísek na povrchu membrán erytrocytů (barvení dle Pappenhaima), někdy je obtížné od nich odlišit Howell-Jollyho tělíska (fragmenty jádra), která jsou tmavší a vyskytují se itracelulárně, jsou také větší. Barvení specifické na hemobartonely je pomocí akridinové oranži, ale pozorování je nutné provádět pod ultrafialovým světlem. Jelikož protřepávání čerstvě odebrané krve v antikoagulantu může zapříčinit odloučení tělísek s povrchu erytrocytů je doporučeno, nátěr provést s kapky čerstvé krve bez přídavku antikoagulancií. Na kvalitním nátěru lze pozorovat kokovitá tělíska (0,1-0,8 um), tyčky (0,2-0,5 um) nebo prstence (1,0um) na povrchu erytrocytů. Prstence však nelze jednoznačně označit jako hemobartonely (viz Howell-Jollyho tělíska). Dle experimentálních studií se parasitémie opakují v 1-4 denním cyklu, proto je doporučeno opakované vyšetření během 7-10 dnů.

¨Dále je obraz leukocytózy s neutrofilií v počátku, pak následuje monocytóza. V periferní krvi lze nalézt makrofágy s pohlcenými erytrocyty. Kostní dřeň vykazuje snížený poměr Myeloid / Erytroid prekurzorů.

Léčba spočívá v podávání doxycyklinu 1-3 mg/kg po 12 hod nebo oxytetracyklin 25 mg/kg po 8 hod nebo tetracyklin 22 mg/kg po 8 hod. Amoxicilin a cloramfenikol je méně efektivní. Je popisována dobrá účinnost enrofloxacinu. U koček s příznaky imunitně zprostředkované reakce je nutno podat prednison v dávce 2-4 mg/kg denně po 3-7 dní s následným postupným vysazováním. Kočky s hematokritem menším něž 10%, by mělz dostat krevní transfúzi. U koček s imunodeficienci se tetracykliny musí podávat po mnoho měsíců. Léčba nemusí riketsie v těle zlikvidovat a stresová situace může opět vyvolat relaps onemocnění, je nutné na toto majitele upozornit.

U méně než 50% postižených koček je nález piriformních nebo špendlíkovitých organismů v erytrocytech (0,1-0,2 um). Je doporučeno vyšetřit více krevních nátěrů v rozmezí několika dnů. Tělíska organismů připomínají pečetní prsten, měří od 1- 5 um a mají malý periferně lokalizovaný nukleus. Endemická oblast je středovýchod USA. Příznaky jsou anorexie, deprese, vysoká horečka, anémie, ikterus, kongesce a edém plic, sleziny a jater. Šok a úhyn do jednoho týdne.

Terapie: parvaquone 10-30 mg/kg/den im/sc.

2) Imunitně zprostředkovaná hemolýza,

opurtunní infekce (Hemobartonella),

3) Ztráta krve následkem

trombocytopénie

Majitelé pacientů většinou uvádějí slabost, nechuť k lídlu, apatii, někdy zvracení popř. průjem. Klinicky zjišťujeme horečku, bledost sliznic se subikteickým nádechem, generalizovanou lymfadenopatii. Auskultačně můžeme nalézt zrychlenou akci srdeční s případným funkčním (anemickým) šelestem. Palpačně ve velké většině případů odhalíme splenomegalii (popř. hepatomegálii). Hematologické vyšetření ukazují na těžkou, většinou silně regenerativní anémii (dle závažnosti poškození kmenových buňek i neregenerativní), leukocytózu (více než 40G/l), charakterizovanou neutrofílií s posunem do leva. V krevním obraze jsou často nalézány metamyelocyty a větší množství jaderných červených krvinek (metarubricyty). Počet retikulocytů přesahuje často více než 60 000/ul či více než 1% počtu erytrocytů. Pro možné souběžné postižení trombocytů (IAT) je nutno také stanovit jejich množství.

V krevím nátěru jsou nalézány ještě další nespecifické příznaky jako autoaglutinace (zhlukování erytrocytů do řetězcovytých útvarů), abnormální tvary červených krvinek (sférocyty), různá velikost červených krvinek a přítomnost jaderných fragmentů v erytrocytech (Howell-Jollyho těliska). Biochemické vyšetření prokazuje zvýšenou hladinu biliribinu, fibrinogenu eventuálně globulinů (poměr albumin/globulin nižší než 0,7), také dochází k nálezu zvýšené koncentrace enzymů LDH (erytrocytární původ), ALT, AST, ALP.

Analýza moče vykazuje biliribinurii a hemoglobinurii (u koček i malá koncentrace bilirubinu v moči je abnormální , u psů je tolerance na jeden křížek).Velká koncentrace cirkulujících imunokomplexů může způsobit postižení glomerulů, které vede k velké proteinurii, případně cilindrurii.

itivní jen u těžkého průběhu AIHA.

Přímý Coombsův test co se týče záchytnosti je mnohem úspěšnější. Pozitivní výsledek dostaneme u 60-70% psů nemocných AIHA. Coombsův test detekuje komplement nebo protilátky přítomné na erytrocytární membráně. Pozor krev se musí vyšetřit ještě před transfúzí! Falešně pozitivní výsledky se mohou objevit v případě zanětlivých stavů, neoplastických bujení či jiných poruchách imunitního systému. Coombsův test bývá také pozitivní 3.-21. den po transfúzi. Některé laboratoře provádějí Coombsův test za nízké teploty (4°C), kdy detekovatelnost IgM je vyšší. Při teplotě 37°C je průkaznost menší než 1%. Chladové aglutininy (protilátky proti erytrocytárním antigenům) se také objevují u koček nakažených Haemobartonellou felis.

Z dalších možností se můžeme uvézt modifikovaný Coombsův test se separovanými specifickými reagenciemi (IgG, IgM, C3 (3,9)); přímý enzymově značený antiglobulinový test (množství IgG, IgM a C3 na erytrocytech), užívaný hlavně v humánní medicině pro detekovatelnost i malých množství molekul protilátek vázaných na erytrocytech (cca 200 IgG na každé krvince); RIA (množství IgG na erytrocytech); pappainový test , který modifikuje erytrocytární membránu pro vytvoření větší schopnosti aglutinovat.

Prognóza je dubiózní, zaleží velmi na včasném zahájení léčby a na přítomnosti komplikací (ledvinné a/nebo jaterní postižení, sepse, DIC, tromboembolismus či persistentní hemolýza nereagující na terapii). AIHA provázená IAT mívá prognózu horší. Také imunitní poruchy působící multiorgánově (SLE) mají špatnou prognózu.

Mortalita se obecně pohybuje okolo 40%.

Léčba je zaměřena na odstranění příčiny a potlačení neúměrné reakce imunitního systému, případně podpůrně dotací krevních elementů. Pozor, vždy je nutnost krevní transfúze pořádně zvážit, jelikož přítomnost cizí krve může urychlit hemolytickou krizi. Před procedurou je musí být provedeny krevní křížové testy. Při hledání příčiny se zaměříme na možnost podávání léčiv, očkování živými vakcínami, případně infekční onemocnění (hlavně ricketsiální etiologie) a neoplastické bujení.

Imunosupresivní terapii zahájíme včasně, nejlépe hned první den. Kortikoidy způsobují snížení tvorby protilátek a množství Fc receptorů na membránách makrofágů a tím zabraňují fagocytóze defektních (opsonizovaných) krvinek. Prednison podáváme v dávce 2mg/kg (1-)2 x denně minimálně 3 - 4 týdny, pak množství velmi pomalu snižujeme (o 50 % každé 3(4) týdny) za průběžné kontroly krevního obrazu. Zároveň pro předcházení gastritis (indukované kortikoidy) podáváme H2 blokátory např. cimetidin 5-10 mg/ kg 2x denně (toto je důležité při krvácivých stavech způsobených IAT). Při selhání odpovědi na kortikoidy je doporučena kombinace cyclofosfamidu v dávce 50 mg/m2 každých 48 hodin perorálně, společně s kortikoidy ve výše vedené dávce (použití ovšem se nedoporučuje v případě velkého poklesu trombocytů či u pacientů s těžkým gastrointestinál-ním postižením).

Diskutabilním zákrokem je splenectomie u opakujících se či resistentních episod AIHA. V případě rozhodnutí o splenectomii, by se měla vzít v úvahu extramedulární hematopoéza probíhající ve slezině v případě útlumu kostní dřeně. Funkce kostní dřeně by rozhodně měla být prověřena před chirurgickým výkonem.

Zajímavou, ale v České republice málo dostupnou metodou se jeví plasmapheréza tj odstranění krevní plasmy s cirkulujícími protilátkami.

Důležitým rozdílem v transfúzi u psů a koček je výskyt přirozeně se vyskytujících aloprotilátek proti jinému krevnímu typu. Tyto aloprotilátky se identifikují in vitro hemaglutinací nebo hemolytickou reakcíVšechny kočky se skupinou B mají velmi vysoký titr anti A protilátek (titr je obvykle vyšší než 1:64). Zatímco kočky se skupinou A mají titr protilátek proti B obvykle slabý (1:2)Typ AB nemá aloprotilátky. Koťata vykazují tyto protilátky od 6-8 týdnů a plného titru dosahují ve 3 měsících. Předpokládá se, že tyto protilátky se formují na základě reakce s některými běžnými antigeny z potravy a bakterií, které se podobají krevním determinantám. Kočičí aloprotilátky mají především význam v abnormálních reakcích, jako je neonatální izoerytrolýza a transfúzní reakce.

Typizace krevní skupiny a křížová zkouška

Typizace je velmi jednoduchá. Reagencia zahrnují anti-A sérum, získané z kterékoli B kočky, a anti-B roztok lektinu z pšenice (Tríticum vulgaris). Triticum vulgaris totiž silně aglutinuje erytrocyty typu B, ale ne typu A. Anti-A sérum aglutinuje krev skupiny A. Anti-B roztok aglutinuje krev skupiny B a oba roztoky aglutinují skupinu AB.

Křížová zkouška snášenlivosti krve spočívá v hlavní zkoušce, kdy testujeme příjemcovu plasmu na aloprotilátky proti dárcovským erytrocytům. Při sražení ( 4+ ) je jasné, že příjemce je skupiny B. Vedlejší zkouška spočívá v testu reakce dárcovské plasmy s příjemcovými krvinkami. Positivní křížová zkouška může být vyjímečně positivní u testování stejných skupin následkem infekce FeLV.

Zdravá kočka může darovat max 11ml krve/kg své váhy každé dva až tři týdny.

Transfúzní reakce může být klasifikována jako neimunitního a imunitního původu. Neimunitní původ spočívá v infekci kontaminovanou krví, přetížení cirkulačního systému, špatným skladováním a podáním krve. Příznaky jsou horečka, infekce, mechanicky nebo chemicky indukovaná hemolýza, zvracení, hypokalcémie kvůli předávkování citrátem,kongestivní srdeční selhání. Mnoho těchto reakcí je zapříčiněno pouze nesprávným přístupem lékaře. Imunologické reakce zahrnující anafylaxi, hemolýzu, horečku, zvracení, kopřivku, angioneurotický edém. Poloviční doba života transfúzované krvinky je 29-39 dní, pokud je dárce a příjemce shodný. Experimentální studie ukazují, že krvinka typu A podané příjemci B jsou kompletně zdestruovány během několika minut až hodiny. Výsledkem je těžká anafylaxe a itravaskulární hemolýza. Obraz se objeví během několika minut (deprese, vokalizace, urinace, vomitus, salivace, hypopnoe, bradykardie, arytmie, hypotenze a křeče a smrt. Pokud pacient přežije tuto iniciální fázi následuje kompenzační fáze, charakterizovaná tachypnoí, tachykardií, a trvá několik hodin.

V případě příznaků abnormalit je nutné okamžitě transfúzi přerušit a do žíli aplikovat pouze fyziologický roztok a kortikoidy.

2) Odstřeď vzorky při 3000 ot./min 1 minutu. Odeber plasmu vzorků.

3) Sedimentované erytrocyty roztřepej ve fyziologickém roztoku a opět odstřeď při 3000 ot/min po 1 minutu.

Roztřepání a centrifugaci opakuj 3 x.

4) Připrav suspenzi erytrocytů, tak že 0,02 ml propláchnutých sedimentovaných erytrocytů promíchej s 1,98 ml fyziologického roztoku.

5) Udělej křížové zkoušky:

    a) Hlavní zk. 2 kapky suspenze erytrocytů donora smíchej s 2 kapkami plasmy příjemce.

    b) Vedlejší zk. 2 kapky suspenze erytrocytů recipienta smíchej s 2 kapkami plasmy donora.

    c) (kontrola) 2 kapky suspenze erytrocytů donora smíchej s 2 kapkami plasmy donora .

6) Vzorky inkubuj při 25 °C po 30 minut.

7) Odstřeď všechny vzorky při 3000 ot./min. po 1 minutu.

8) Aglutinace je pozitivní výsledek

Nejlepší je onemocnění předcházet a bránit spojení matky B s kocourem A. Jestliže už k nakrytí dojde je nutné koťata oddělit od matky bezprostředně po porodu a krmit je uměle prvních 48 hodin po porodu. Samozřejmě pokud je k dispozici reagens k typizaci krevních skupin lze koťata bezprostředně po porodu otestovat a odebrat pouze ta s neodpovídající skupinou. Další už ale rizikovou možností je koťata neoddělovat, pouze sledovat papírkově jejich moč a okamžitě po zjistění hemoglobinurie je odstavit. Při těžkém průběhu NI se doporučuje podat nejprve proprané erytrocyty typu B během prvních 2 dnů života a teprve později skupinu A.

Některé příčiny oxidačního poškození hemoglobinu:

1) léky: Methylenová modř, DL-methionin, Phenazopyrin, Acetaminofen, Fenacetin, Para-aminobenzoová kyselina (PABA),

2) Dietní komponenty: propylenglykol, rybí základ, cibule

3) Onemocnění: těžká hypofosfatémie (hepatická lipidóza, diabetes melitus, parenterální alimentace), ketoacidóza, hyperthyreóza, lymfom.

Nejčastější příčinou bývá pravděpodobně časté a dlouhodobé podávání methioninu k prevenci urologického syndromu (1g methioninu/ kg denně vyvolá těžkou anémii po 6-10 dnech léčby, 0,5g/kg/den způsobí anémii po 16 dnech). Methionin by proto měl být podáván v menších dávkách (pod 0,5g/kg/den). Methylénová modř jako lék volby při methemoglobinémii by u koček z důvodů možného vyvolání hemolýzi měla být použita s maximální opatrností. PABA je látka obsažená v některých lokálních anestetikách (benzocain, ve formě esteru) Proto laryngeální anestetika by měla být používána opatrně pro možný rozvoj methemoglobinémie a hemolytické anémie. Propylén glykol se používá jako konzervační látka v dietách (6-13% sušiny). V této koncentraci nebyl zjištěn výskyt hemolytických reakcích, dieta takto ošetřená pouze predisponuje erytrocyty k poškození jinými oxidanty. Krmiva s vysokým výskytem dusitanů, histaminů a vitaminu A mohou vyvolat formaci Heinzových tělísek. U těžké hypofosfatémie se vyvíjí anémie během 24-48 hodin. Těžká hypofosfatémie se například může vyvinout následkem parenterální výživy.

Diagnoza: barvení v roztoku 0,5 % new metylénové modři (krev:roztoku 1:1)při pokojové teplotě po 15-20 minut. Po té provézt krevní nátěr. Heinz tělíska se objevují jako 0,5-3,0 um kulatá tělíska lokalizovaná poblíž periferie erytrocytu. Jako barvivo lze použít i brilant krezylová zeleň. Velká Heinzova tělíska mohou být viděna při barvením Pappenhaimem jako kulatá neobarvená místa cytoplasmy lokalizovaná na okraji krvinky, mírně protrudující ven. Malá Heinzova tělíska (0,5 - 1 um) jsou fyziologicky nalézána i u zdravých koček. U anemických koček z jiného důvodu se mohou vyskytovat souběžně s jinou chorobou jako její následek. Malá Heinzova tělíska v relativně malé míře (pod 50% celkového počtu erytrocytů) jsou nalézána u koček s hyperthyreiodismem. Velká tělíska nebo jejich vysoký počet je běžný u těžké hypofosfatémie, diabetu melitu, abscesů, urologických chorob, intestinální obstrukci, chronické nefritidě, peritonitidě, stromatitidě a onemocněních horních cest dýchacích.

Léčba se opírá o nalezení příčiny a jejího odstranění nebo vysazení případného vyvolávajícího léčiva. Krevní transfúze je nutná pokud Ht klesl pod 12%.

Adjuvantní léčba:

1) jestliže ingesce proběhla do 2 hod, nasadit antiemetika, živočišné uhlí 2g/kg.

2) orálně nebo intravenózně podat N-acetyl cystein 140 mg/kg a opakovat po 6 hod v dávce 70 mg.

3) askorbová kyselina v dávce 30 mg / kg v 6 hod intervalech.

Souběžná methemoglobinémie je léčena oxygenoterapií. Velmi opatrně lze z výše uvedených důvodů podat methylénovou modř v dávce 1,5mg/ kg intravenózně.

Klinický obraz závisí na základní chorobě, která vede k poškození cév nebo intravaskulární koagulaci (neoplazie (hemangiosarkom, hemangiom a další rozsáhlé malignity), infekce-sepse, toxémie, ukládání imunokomplexů, vaskulitis, abnormality na velkých cévách a srdci, DIC). Hematologickým vyšetřením se prokazuje mírná leukocytóza, retikulocytóza, bilirubinémie. Dále je typický nález zvýšené koncentrace fibrindegradačních produktů, eventuelně volného hemoglobinu nebo nepřítomnost haptoglobinu.

Terapie se opírá o odstranění základní příčiny.

Příkladem deficitu enzymů, způsobující anémii u koček je erytropoetická porfyrie. Jedná se autosomálně recesivně podmíněná deficience uroporfyrinogen III kosyntetázy, která vede k poruše syntézy hemu. Porfyrin se akumuluje v zubech a kostech. Moč je růžovohnědá a v UV světle fluoreskuje růžovočerveně. Hematologickým vyšetřením zjišťujeme těžkou anémii. Sluneční záření stav výrazně zhoršuje.

Small Animal Clinical Diagnosis by Laboratory Methods; Harold Twedten;

Hematologie v praxi; Bedřich Friedman; 1994; Galén